55세 남성이 우하복부 통증과 발열로 내원하였다. 내원 당시 복통은 1주 이상 지속되었으며, 통증은 점차 국소화되었다. 신체 진찰에서 우하복부에 국한된 압통과 촉지되는 종괴가 관찰되었으나, 전반적인 복막 자극 징후는 뚜렷하지 않았다. 복부 CT에서 충수 주위에 국한된 액체 저류와 주변 지방 조직의 염증성 변화가 관찰되었으며, 인접 장관과의 경계가 불명확한 병변이 확인되었다. 환자는 경피적 배액술과 광범위 항생제 치료를 시행받았고, 이후 임상 증상과 염증 수치가 점차 호전되었다. 치료 시작 6주 후, 발열과 복통은 소실되었고 혈액 검사에서도 염증 수치는 정상화되었다. 다음 치료로 적합한 것은?
1경과 관찰 및 1년 후 CT 재촬영
2예정된 충수 절제술 시행✓ 정답
3추가적인 항생제 투여 3개월
4대장 내시경 검사 단독
5농양 배액관 유지
해설
충수 주위 농양의 보존적 치료 후 충수암 가능성 배제 및 염증 재발 방지를 위해 6-8주 후 예정된 충수 절제술을 시행한다.
Case Analysis
55세 남성의 1주 이상 지속된 우하복부 통증, 발열, 국소화된 압통 및 촉지되는 종괴는 급성 충수염의 전형적인 증상입니다. 그러나 전반적인 복막 자극 징후가 뚜렷하지 않고, CT에서 충수 주위에 국한된 액체 저류(즉, 농양)와 주변 지방 조직의 염증성 변화가 확인된 점은 파열된 충수염(Perforated appendicitis)에 의한 충수 주위 농양(Appendiceal abscess)을 시사합니다. 이는 급성 충수염의 합병증으로, 장간막과 대망에 의해 염증이 국한된 상태입니다. 교과서에 따르면, 이 경우 초기 응급 수술은 오히려 합병증을 증가시킬 수 있어, 경피적 배액술과 항생제 치료로 염증을 먼저 조절한 후(interval appendectomy), 6-8주 후에 예정된 충수 절제술을 시행하는 것이 표준 치료입니다. 환자는 이 보존적 치료에 반응하여 증상과 염증 수치가 호전되었으므로, 다음 단계는 재발 방지 및 충수암과 같은 기저 병변 배제를 위한 수술입니다.
Prof's Note
급성 충수염의 치료는 '염증의 국소화 여부'가 핵심 결정 인자입니다. 국한된 농양이 있으면 일단 '냉각(Cool down)'시킨 후 수술하는 것이 원칙입니다. 이 환자처럼 6주 후 증상이 소실된 상태라도, 농양 벽에 잠복해 있던 염증이 재발하거나, 드물지만 기저에 충수 유암종(Carcinoid tumor)이 있을 수 있어 반드시 충수 절제술이 필요합니다.
Management
초기 농양에 대한 경피적 배액 및 항생제 치료 후, 약 6-8주 후에 예정된 충수 절제술(Interval appendectomy)을 시행합니다. 수술은 개복 또는 복강경을 통해 시행할 수 있으며, 농양강과의 유착 해부에 주의해야 합니다. 수술 중 충수 기저부를 포함한 완전 절제가 이루어져야 하며, 조직 병리 검사를 통해 염증 소견 외에 악성 종양 여부를 반드시 확인합니다.
Critical Warning
초기 진단 시 농양이 확인되었음에도 불구하고 응급 개복 수술을 시행하는 것은 절대 금기입니다. 이는 국한된 염증을 확산시켜 범발성 복막염을 유발할 위험이 큽니다. 또한, 보존적 치료 후 증상이 호전되었다고 해서 수술을 생략하는 것은 약 20%에서 재발성 충수염이 발생할 수 있으므로 권장되지 않습니다.
충수 주위 농양 — 파열된 충수염의 합병증으로, 염증이 대망과 장간막에 의해 국한되어 형성된 농양입니다. 초기 치료는 수술이 아닌 항생제와 배액술입니다.
Interval appendectomy — 급성 염증기(예: 충수 주위 농양)를 항생제와 배액으로 조절한 후, 일반적으로 6-8주 후에 시행하는 예정된 충수 절제술입니다. 재발 방지 및 기저 병변 배제가 목적입니다.
복막 자극 징후 — 복막염을 시사하는 진찰 소견으로, 반발압통(Rebound tenderness), 복부 강직(Guarding), 복부 압통 해소 시 통증(Release tenderness) 등이 있습니다. 본 증례에서는 뚜렷하지 않아 염증이 국한되었음을 암시합니다.
경피적 배액술 — 영상 유도(초음파 또는 CT) 하에 피부를 통해 바늘과 카테터를 삽입하여 농양이나 체액을 배출하는 시술입니다. 수술에 비해 침습성이 낮은 국소화된 농양의 일차 치료 방법입니다.
충수 유암종 — 충수에서 가장 흔한 신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor)입니다. 대부분 무증상이지만, 우연히 발견되거나 충수염을 동반할 수 있어 interval appendectomy 후 조직 검사로 확인해야 합니다.