54세 여성이 3개월 전 갑상샘 전절제술을 받았다. 수술 직후 저칼슘혈증으로 정맥 칼슘 보충을 시행받았으며, 당시 손발이 저리고 입 주변이 찌릿한 느낌이 들며 손가락이 굳어 오므라드는 경련(carpopedal spasm)과 팔·다리 근육이 갑작스럽게 뭉치며 통증을 호소하는 증상이 나타났으나 칼슘 주입 후 일시적으로 호전되었다. 최근 외래 추적 중 다시 손발 저림, 입 주변 감각 이상, 손가락이 경련하면서 오므라드는 증상이 반복되어 내원하였다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 처치는?
Case Analysis
54세 여성 환자로, 갑상샘 전절제술(Total Thyroidectomy) 후 저칼슘혈증(Hypocalcemia)이 발생한 과거력이 있습니다. 수술 직후에는 급성 증상(손발 저림, 구순부 감각 이상, 수족 경련(Carpopedal spasm), 근육 경련)이 나타나 정맥 내 칼슘 보충으로 호전되었으나, 수술 3개월 후 동일한 증상이 재발하여 내원했습니다. 혈액 검사상 저칼슘혈증(Ca 7.6 mg/dL), 고인산혈증(P 5.3 mg/dL), 저 PTH 수치(10 pg/mL)가 확인되었으며, 마그네슘은 정상 범위(1.9 mg/dL)입니다. 이는 수술 중 부갑상샘(Parathyroid gland)의 손상 또는 혈류 장애로 인한 부갑상샘 기능저하증(Hypoparathyroidism)의 전형적인 소견입니다. PTH 분비가 감소하면 신세뇨관에서 칼슘 재흡수 감소 및 인산 배설 감소가 일어나 저칼슘혈증과 고인산혈증이 동반됩니다. 마그네슘은 정상이므로 마그네슘 결핍에 의한 2차적 PTH 분비 장애는 아닙니다. 따라서, 만성 저칼슘혈증의 원인은 명확한 부갑상샘 기능저하증입니다.
Mnemonic
부갑상샘 기능저하증의 특징을 기억하는 법: "Low PTH, Low Ca, High Phos" (저 PTH, 저 Ca, 고 인산). 이는 1차성 부갑상샘 기능저하증의 핵심 삼중주입니다.
Management
부갑상샘 기능저하증에 의한 만성 저칼슘혈증의 치료 목표는 증상 완화와 장기 합병증(기저핵 석회화, 백내장 등) 예방입니다. 1차 치료는 활성형 비타민 D (Calcitriol)와 경구 칼슘 제제의 병용입니다. Calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D)은 장에서 칼슘 흡수를 촉진하고, PTH가 없어도 신장에서 인산 배설을 어느 정도 유도할 수 있습니다. 초기 용량은 Calcitriol 0.25-0.5 mcg/day, 칼슘 카보네이트 1-2 g/day 정도로 시작하며, 혈청 칼슘 목표치는 증상이 없는 범위(보통 8.0-8.5 mg/dL)로 유지합니다. 인산이 풍부한 음식(유제품, 콜라 등)은 제한해야 합니다.
Critical Warning급성 중증 저칼슘혈증(테타니, 후두 연축)에는 정맥 내 칼슘 글루코네이트 주입이 응급 처치입니다. 그러나 이 환자처럼 만성적으로 관리할 때, 칼슘 제제만 단독 투여하는 것은 금기입니다. PTH가 없으면 칼슘 보충만으로는 신장 배설이 증가해 효과가 제한적이며, 고칼슘뇨증과 신결석 위험을 높입니다. 반드시 활성형 비타민 D를 병용하여 장 흡수를 극대화해야 합니다. 또한, thiazide 계 이뇨제는 고칼슘뇨증이 동반될 때 신장에서 칼슘 재흡수를 증가시켜 도움이 될 수 있으나, 초기 치료선은 아닙니다.
갑상샘 전절제술 — 갑상샘 전절제술(Total Thyroidectomy)은 갑상샘의 양측 엽을 모두 제거하는 수술로, 갑상샘암, 큰 다결절성 갑상샘종, Graves병 등에 시행됩니다. 주요 합병증으로는 재회귀후두신경 손상에 의한 성대 마비와 부갑상샘 기능저하증이 있습니다.
저칼슘혈증 — 저칼슘혈증(Hypocalcemia)은 혈청 칼슘 농도가 정상 이하로 떨어진 상태입니다. 신경근 흥분성 증가로 인해 구순부 및 말단 감각 이상, 수족 경련(Carpopedal spasm), 테타니, Chvostek 징후, Trousseau 징후 등을 유발할 수 있습니다.
부갑상샘 기능저하증 — 부갑상샘 기능저하증(Hypoparathyroidism)은 부갑상샘 호르몬(PTH)의 분비 부족으로 인해 발생합니다. 가장 흔한 원인은 갑상샘 수술 후이며, 그 결과 저칼슘혈증, 고인산혈증, 저마그네슘혈증이 나타납니다. 만성 관리에는 활성형 비타민 D와 경구 칼슘 보충이 필요합니다.
Calcitriol — Calcitriol은 1,25-dihydroxyvitamin D로, 비타민 D의 활성형입니다. 장 점막에서 칼슘과 인의 흡수를 촉진하는 주요 역할을 하며, 부갑상샘 기능저하증이나 신장 질환에 의한 저칼슘혈증 치료의 주축이 됩니다.
고인산혈증 — 고인산혈증(Hyperphosphatemia)은 혈청 인산 농도가 상승한 상태입니다. 본 증례에서는 PTH 부족으로 인해 신세뇨관에서 인산의 배설이 감소하여 발생합니다. 저칼슘혈증과 함께 부갑상샘 기능저하증의 특징적인 소견이며, 장기적으로 연부 조직 석회화를 유발할 수 있습니다.