68세 여성이 피로감과 근육 약화, 반복되는 요로 결석 병력으로 내원하였다. 신체검진에서 근위부 근력 약화가 확인되었고, 골밀도 검사에서 T-score –2.7이 확인되었다. 신장기능은 Creatinine clearance 55 mL/min으로 감소되어 있었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 치료로 적절한 것은?
혈액 검사: Ca 11.8 mg/dL (8.5–10.5), P 2.1 mg/dL (2.5–4.5), PTH 162 pg/mL (10–65)
1수액 및 이뇨제 투여
2Calcitonin 단기 투여
3Biphosphonate 투여
4Parathyroidectomy✓ 정답
5Estrogen 보충 요법
해설
고칼슘혈증 + 고PTH + 저인산혈증 + 신기능 저하 + 골다공증은 일차성 부갑상선 항진증을 시사하며,
이 경우 수술적 절제(parathyroidectomy) 가 가장 적절한 치료입니다.
Case Analysis
68세 여성 환자의 주된 증상은 피로감, 근육 약화, 반복되는 요로 결석입니다. 검사 소견에서 고칼슘혈증(Ca 11.8 mg/dL), 저인산혈증(P 2.1 mg/dL), 그리고 상승된 부갑상선 호르몬(PTH 162 pg/mL)이 동시에 확인되었습니다. 이는 부갑상선 호르몬의 과다 분비로 인한 고칼슘혈증을 의미하며, 이차적 원인(예: 신부전, 비타민 D 결핍)이 아닌 일차성 부갑상선 기능 항진증(Primary Hyperparathyroidism)의 전형적인 생화학적 패턴입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 일차성 부갑상선 기능 항진증은 PTH의 부적절한 분비로 인해 신세뇨관에서 칼슘 재흡수 증가, 인산 배설 증가, 그리고 1,25-(OH)2 비타민 D 합성 증가를 유발하여 고칼슘혈증과 저인산혈증을 초래합니다. 환자의 신기능 감소(CrCl 55 mL/min)와 골다공증(T-score -2.7)은 장기간 지속된 고PTH 상태와 고칼슘혈증이 신장과 뼈에 미친 합병증을 잘 보여줍니다. 따라서, 근육 약화, 신기능 저하, 골다공증, 요로 결석 등 증상 및 합병증이 명확한 경우, 근본적인 치료는 부갑상선 절제술(Parathyroidectomy)입니다.
Mnemonic
일차성 부갑상선 기능 항진증의 수술 적응증을 기억하는 비법은 "CHOPBONES"입니다.
- Calcium (혈청 칼슘 > 1 mg/dL 상한치 초과)
- Hypercalciuria (24시간 요중 칼슘 > 400 mg)
- Osteoporosis or fracture (골다공증 또는 골절)
- Progressive renal disease (진행성 신장 질환: CrCl < 60 mL/min)
- Bone disease (골 질환: X-ray 이상)
- Old age (연령 < 50세)
- Neurocognitive symptoms (신경인지 증상)
- End-organ damage (말단 장기 손상)
- Surgery is feasible (수술 가능 시)
본 증례는 CHOPBONES 중 Osteoporosis (골다공증)와 Progressive renal disease (신기능 감소)에 해당합니다.
Management
일차성 부갑상선 기능 항진증의 확정 치료는 부갑상선 절제술(Parathyroidectomy)입니다. 수술 전 초음파 및 Tc-99m sestamibi 스캔으로 이상 선종의 위치를 확인합니다. 최소 침습적 부갑상선 절제술(MIP)이 선호됩니다. 수술 성공률은 95% 이상이며, 수술 후 일시적인 저칼슘혈증(기저 PTH에 의한 뼈의 'hungry bone syndrome' 포함)에 대비한 칼슘 및 비타민 D 보충이 필요합니다.
Critical Warning증상이 있거나 합병증(신기능 저하, 골다공증 등)이 있는 일차성 부갑상선 기능 항진증에서 수술을 지연시키고 내과적 치료만 고집하는 것은 치명적 실수입니다. Biphosphonate은 골다공증 치료에 도움은 되지만 근본 원인을 해결하지 못합니다. 급성 고칼슘혈증 위기 시에는 수액, 루프 이뇨제, 칼시토닌, 비스포스포네이트 등을 사용하지만, 이는 일시적인 대증요법일 뿐입니다.
Primary Hyperparathyroidism — 일차성 부갑상선 기능 항진증은 부갑상선 자체의 이상(선종, 증식, 암)으로 인해 PTH가 부적절하게 과다 분비되어 고칼슘혈증, 저인산혈증, 신장 및 골 합병증을 일으키는 질환입니다.
Parathyroidectomy — 부갑상선 절제술은 일차성 부갑상선 기능 항진증의 유일한 근본적 치료법으로, 이상이 있는 부갑상선 조직(주로 선종)을 제거합니다.
Hypercalcemia — 고칼슘혈증은 혈청 칼슘 농도가 정상 상한치(보통 10.5 mg/dL)를 초과하는 상태로, 일차성 부갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 생화학적 소견이며, 신석회화, 신기능 저하, 신경근육 증상 등을 유발할 수 있습니다.
Hypophosphatemia — 저인산혈증은 혈청 인산 농도가 낮은 상태로, PTH의 신세뇨관에서 인산 재흡수 억제 작용으로 인해 일차성 부갑상선 기능 항진증에서 흔히 동반됩니다.
Osteoporosis — 골다공증은 본 증례에서 T-score -2.7로 확인된, 뼈의 강도 저하와 골절 위험 증가를 특징으로 하는 질환입니다. 만성적인 PTH 과다는 골 전환 증가를 통해 골다공증을 유발하거나 악화시킵니다.