62세 여성이 건강검진에서 3.2cm 크기의 우연성 부신 종양이 발견되어 진료를 의뢰받았다. 24시간 소변 metanephrines, 저용량 덱사메타손 억제검사, PAC/PRA 모두 정상이었고, 복부 CT에서는 Hounsfield unit이 낮고 경계가 명확한 균질한 종양으로 확인되었다. 수술 여부에 대해 상담 요청이 있을 때, 부신 절제술을 고려해야 하는 경우가 아닌 것은?
1종양 크기가 5cm 이상인 경우
2호르몬 과다 분비가 확인된 경우
3종양의 경계가 불분명하고 조직 이질성이 보이는 경우
4추적관찰 중 종양 크기가 증가하는 경우
53cm 미만이며 기능성 소견과 영상 악성 의심 소견이 없는 경우✓ 정답
해설
비기능성 + 3cm 미만 + 영상학적으로 양성 소견인 경우에는 수술이 아닌 추적관찰이 권장됩니다. 따라서 이러한 경우는 부신 절제술을 고려해야 하는 상황이 아닙니다.
Case Analysis
62세 여성에서 우연히 발견된 부신 종양(Incidentaloma)입니다. 24시간 소변 metanephrines(갈색세포종 평가), 저용량 덱사메타손 억제검사(쿠싱 증후군 평가), PAC/PRA(원발성 알도스테론증 평가)가 모두 정상이므로, 이 종양은 현재 비기능성 부신 종양(Nonfunctioning adrenal incidentaloma)으로 분류됩니다. 복부 CT에서 Hounsfield unit이 낮고(지방 함량이 높음을 시사), 경계가 명명하며 균질한 것은 전형적인 부신 선종(Adrenal adenoma)의 양성 소견입니다. 이러한 경우, 수술적 절제의 적응증은 크게 세 가지로 요약됩니다: 1) 크기(일반적으로 >4-6cm), 2) 기능성(호르몬 과분비), 3) 영상학적 악성 의심 소견.
Prof's Note
부신 우연종의 수술 적응증을 기억할 때는 "크기, 기능, 모양(Size, Function, Shape)"이라는 3가지 축으로 생각하면 체계적입니다. 이 증례는 세 가지 축 모두에서 수술이 필요 없는 전형적인 예입니다. 임상 지침에 따라, 비기능성이고 4cm 미만이며 양성 영상 소견을 보이는 경우에는 추적 관찰이 표준 치료입니다.
Management
이 환자와 같은 경우(비기능성, 3.2cm, 양성 영상 소견)의 표준 관리법은 추적 관찰입니다. 일반적으로 진단 시점과 6-12개월 후에 CT 또는 MRI를 시행하여 크기 변화를 평가합니다. 크기가 안정되어 있으면 추가 영상 검사는 필요하지 않을 수 있습니다. 환자 교육 시에는 대부분의 우연종이 양성이며 암으로 진행하는 경우는 극히 드물다는 점을 설명하여 불필요한 불안을 해소해야 합니다.
Critical Warning
비기능성 우연종이라도 갑자기 고혈압, 두통, 발한, 심계항진 등의 증상이 새로 발생하면 갈색세포종을 반드시 재평가해야 합니다. 또한, 추적 관찰 중이더라도 크기가 1cm 이상 증가하거나 기능성을 나타내기 시작하면 수술 적응증을 재고해야 합니다.
부신 우연종 — 부신 우연종(Adrenal Incidentaloma)은 다른 이유로 시행된 영상 검사에서 우연히 발견된, 임상적으로 의심되지 않았던 1cm 이상의 부신 종괴를 의미합니다. 대부분은 비기능성 양성 선종입니다.
Metanephrines — 메탄에프린은 카테콜아민(에피네프린, 노르에피네프린)의 대사 산물입니다. 24시간 소변 metanephrines 측정은 갈색세포종(Pheochromocytoma)을 선별하는 데 사용되는 주요 검사법 중 하나입니다.
Hounsfield unit — Hounsfield unit (HU)는 CT 영상에서 조직의 방사선 밀도를 정량화한 단위입니다. 부신 선종은 지방 함량이 높아 낮은 HU(일반적으로 10 HU 미만)을 보이는 특징이 있어, 지방 함량이 낮은 악성 종양이나 전이와 감별하는 데 도움을 줍니다.