12세 남아가 최근 손 떨림과 성적 저하, 짜증이 늘어 병원에 왔다. 과거력상 반복적인 간효소 상승으로 추적 관찰 중이었다. 진찰에서 경미한 간비대와 의도성 진전이 관찰되었고, 안과 검사에서 각막 주변 갈색 고리가 확인되었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 24시간 소변 구리는 180 µg/day(참고치 <40)로 증가되어 있다. 이 환자에서 체내 구리 배설을 촉진하기 위해 1차로 투여해야 할 약물은?
[생화학검사]
• 세룰로플라스민 7 mg/dL (참고치 20~40)
• 혈청 구리 48 µg/dL (참고치 70~140)
• 아스파르테이트아미노전달효소(AST) 78 IU/L (참고치 15~40)
• 알라닌아미노전달효소(ALT) 104 IU/L (참고치 10~40)
• 총빌리루빈 1.0 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 알부민 3.8 g/dL (참고치 3.5~5.0)
[일반혈액검사]
• 혈색소 12.9 g/dL (참고치 12.0~16.0)
• 혈소판 198,000 /µL (참고치 150,000~450,000)
1비타민 B12
2페닐알라닌
3D-페니실라민 (D-Penicillamine)✓ 정답
4메토트렉세이트
5아연 제제(zinc acetate)
해설
윌슨 병의 치료는 D-페니실라민 등의 구리 킬레이트제를 투여하여 체내 구리 배설을 촉진한다.
Case Analysis
12세 남아가 손 떨림(진전), 성격 변화(짜증), 성적 저하를 주소로 내원했습니다. 과거력상 반복적인 간효소 상승이 있었고, 신체 검사에서 경미한 간비대, 의도성 진전, 그리고 결정적으로 각막 주변의 갈색 고리(Kayser-Fleischer ring)가 확인되었습니다. 검사상 24시간 소변 구리 배설량이 현저히 증가(180 µg/day, 정상 <40)되어 있습니다. 이는 윌슨병(Wilson's disease)의 전형적인 임상 양상입니다. 윌슨병은 ATP7B 유전자 돌연변이로 인한 구리 대사 이상으로, 간과 뇌 등에 구리가 과도하게 축적되어 간경변, 신경정신과 증상을 유발합니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, Kayser-Fleischer ring과 함께 혈청 세룰로플라스민 저하, 소변 구리 배설 증가는 진단의 주요 기준입니다.
Mnemonic
윌슨병의 3대 주요 증상/징후를 기억하는 법: "간, 뇌, 눈" (Liver, Brain, Eye)
- 간(Liver): 간효소 상승, 간비대, 간경변.
- 뇌(Brain): 추체외로 증상(진전, 강직), 정신 증상.
- 눈(Eye): Kayser-Fleischer ring.
Management
윌슨병의 치료 목표는 체내 구리 축적을 제거하고 재축적을 방지하는 것입니다. D-페니실라민(D-Penicillamine)은 1차 구리 킬레이트제로, 구리와 킬레이트를 형성하여 신장을 통해 구리 배설을 촉진합니다. 성인 시작 용량은 일반적으로 250-500 mg/day로 시작하여 서서히 증량하며, 유지 용량은 750-1500 mg/day로 분복 투여합니다. 소아에서는 체중당 20 mg/kg/day로 시작합니다. 치료 반응을 모니터링하기 위해 24시간 소변 구리 배설량을 정기적으로 측정합니다. D-페니실라민에 부작용이 있거나 불내성인 경우, 트리엔틴(Trientine)이 2차 치료제로 사용됩니다. 무증상 환자나 유지 치료에는 아연 제제(Zinc acetate/sulfate)를 사용하여 장관에서의 구리 흡수를 경쟁적으로 억제할 수 있습니다.
Critical Warning
D-페니실라민 초기 치료 시 신경학적 증상이 일시적으로 악화될 수 있어 주의가 필요합니다. 또한, 약물 관련 부작용(발열, 발진, 단백뇨, 골수 억제, 신증후군, Goodpasture syndrome 유사 반응)에 대한 모니터링이 필수적입니다. 치료를 중단하면 생명을 위협할 수 있으므로, 평생 치료의 필요성을 환자와 보호자에게 반드시 교육해야 합니다.
Kayser-Fleischer ring — Kayser-Fleischer ring은 각막 Descemet's membrane에 구리가 침착되어 생기는 갈색-녹색의 고리 모양 침착물입니다. 윌슨병(Wilson's disease)의 매우 특이적인 징후로, 특히 신경학적 증상을 보이는 환자에서 거의 100% 관찰됩니다.
의도성 진전 — 의도성 진전(Intention tremor)은 목표물에 접근할수록 진폭이 커지는 진전으로, 소뇌 병변을 시사합니다. 윌슨병에서 나타나는 대표적인 추체외로 증상 중 하나입니다.
24시간 소변 구리 — 24시간 소변 구리(24-hour urinary copper excretion)는 윌슨병 진단에서 핵심적인 검사입니다. 100 µg/day 이상(일반적으로 >40 µg/day)이면 진단적 가치가 높으며, D-페니실라민 도전 검사와 함께 진단에 활용됩니다.
D-페니실라민 — D-페니실라민(D-Penicillamine)은 구리와 강력하게 결합하는 킬레이트제로, 윌슨병의 1차 치료 약물입니다. 신장을 통해 구리 배설을 촉진하여 체내 구리 부하를 감소시킵니다.
구리 킬레이트제 — 구리 킬레이트제(Copper chelator)는 구리 이온과 결합하여 수용성 복합체를 형성, 신장 배설을 용이하게 하는 약물입니다. 윌슨병 치료의 근간으로, D-페니실라민과 트리엔틴(Trientine)이 대표적입니다.