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대동맥질환
문제
68세 남성이 등 통증으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 우측 165/90 mmHg, 좌측 160/85 mmHg, HR 85회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 흉부 CT는 아래와 같다. 혈역학적으로 안정적이다. 치료는?
흉부 CT: 하행 대동맥 내막 박리, 장기 허혈 없음
1베타차단제+Nitroprusside✓ 정답
2응급 수술
3경피적 스텐트 삽입
4항응고제
5보존적 관찰만
해설
합병증 없는 Stanford B형 대동맥 박리는 베타차단제와 Nitroprusside를 이용한 적극적 혈압 조절 및 심박수 조절이 1차 치료이다.
심화 해설
Case Analysis
68세 남성의 등 통증을 주호소로 내원하였습니다. 양측 상완 혈압 차이는 미미하나(우측 165/90, 좌측 160/85), 흉부 CT에서 하행 대동맥(Descending thoracic aorta)의 내막 박리가 확인되었습니다. 혈역학적으로 안정적이며, 장기 허혈의 증거는 없습니다. Stanford 분류에 따르면 좌측 쇄골하 동맥(distal to the left subclavian artery)을 기점으로 하는 박리는 Stanford B형(Type B)에 해당합니다. 합병증(파열, 허혈, 진행성 박리, 통증 조절 실패 등)이 없는 비복합성(uncomplicated) Stanford B형 박리의 1차 치료는 약물 치료입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)는 급성 대동맥 증후군에서 통증 조절과 함께 수축기 혈압을 100-120 mmHg, 심박수를 60회/분 미만으로 낮추는 것을 목표로 강조합니다.
Mnemonic
Stanford B형 대동맥 박리의 치료 원칙: "B is for Beta-blocker & Blood pressure control". B형은 약물(Beta-blocker) 치료가 우선입니다. 반면, Stanford A형(Ascending aorta involvement)은 "A is for Ascending & Acute surgery"로 외과적 수술이 필수입니다.
임상 시나리오
Management
비복합성 Stanford B형 대동맥 박리의 1차 치료는 적극적인 혈압 및 심박동 조절입니다. 표준 요법은 베타차단제(예: 에스몰롤 정주 또는 라베탈롤)를 먼저 투여하여 심박수를 60회/분 미만으로 낮춘 후, 목표 혈압(수축기 100-120 mmHg)에 도달하지 못하면 Nitroprusside와 같은 혈관확장제를 추가합니다. Nitroprusside는 단독 사용 시 반사성 빈맥을 유발해 전단력을 증가시킬 수 있으므로, 반드시 베타차단제 선행 투여 후 사용해야 합니다. 환자는 중환자실에서 모니터링하며, 통증을 철저히 조절하고 혈압 변동을 최소화해야 합니다.
Critical Warning베타차단제를 투여하지 않고 Nitroprusside만 단독 사용하는 것은 금기입니다. 이는 반사성 빈맥을 유발하여 대동맥 벽에 가해지는 전단력(shear stress)을 증가시켜 박리를 악화시킬 수 있습니다. 또한, 항응고제나 혈소판 억제제는 급성기에 절대 금기이며, 이는 박리 부위나 혈종 내 출혈 위험을 크게 높입니다.
핵심 개념
Stanford B형 대동맥 박리 — 대동맥 박리(Aortic Dissection)의 분류법 중 하나로, 박리가 좌측 쇄골하 동맥 기원부 원위부(상행 대동맥을 침범하지 않음)에 국한된 경우를 의미합니다. 합병증이 없는 경우 초기 치료는 약물적 혈압 및 심박동 조절이 원칙입니다.
Nitroprusside — 강력한 정맥 및 동맥 확장제로, 급성기 고혈압 위기 및 대동맥 박리 치료에 사용됩니다. 반사성 빈맥을 유발할 수 있어 베타차단제 선행 투여가 필수이며, 장기 사용 시 사이안화물 중독 위험이 있어 주의가 필요합니다.
전단력 (Shear Stress) — 혈액이 혈관 벽을 따라 흐를 때 벽에 가해지는 접선 방향의 힘입니다. 대동맥 박리에서 혈압과 심박출량이 높을수록, 심박동이 빠를수록 전단력이 증가하여 박리의 진행을 촉진할 수 있으므로, 베타차단제 치료의 주요 목표가 됩니다.
비복합성 — 대동맥 박리에서 파열, 장기 허혈, 진행성 박리, 지속적 통증, 혈역학적 불안정 등 즉각적인 중재(수술/시술)를 요하는 합병증이 동반되지 않은 상태를 의미합니다. Stanford B형 박리의 예후와 치료 방침을 결정하는 핵심 개념입니다.
TEVAR — 경피적 대동맥 스텐트 삽입(Thoracic Endovascular Aortic Repair)의 약자입니다. 개흉 수술 없이 혈관 내 카테터를 통해 스텐트 그래프트를 삽입하여 박리 부위를 덮는 시술법입니다. 합병증 있는 Stanford B형 박리의 주요 치료 옵션입니다.
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