간호대학 3학년 김○○ 학생이 내과 병동 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 65세 남성 환자를 담당하게 되었다. 환자는 "숨이 가빠서 힘들어요", "입이 너무 말라요"라고 호소하며, 활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.8℃이다. 혈당 450mg/dL, 동맥혈 가스분석 결과 pH 7.25, HCO3- 15mEq/L이며, 피부 긴장도가 감소되어 있다. 이 환자에 대한 NANDA-I 간호진단 "체액 부족"의 구성 요소 중 '증상(defining characteristics)'에 해당하는 것은?
1당뇨병성 케톤산증의 진행
2고혈당에 의한 삼투성 이뇨
3발열로 인한 피부 수분 손실
4피부 긴장도 감소, 구강 건조✓ 정답
5인슐린 분비 부족
해설
간호진단의 구성 요소 중 증상(defining characteristics)은 간호문제의 존재를 나타내는 관찰 가능한 징후와 증상을 의미하며, 이 사례에서는 피부 긴장도 감소와 구강 건조가 체액 부족의 증상에 해당한다.
간호진단은 NANDA-I(North American Nursing Diagnosis Association-International) 분류체계에 따라 문제(problem), 원인(etiology), 증상(defining characteristics)의 세 가지 구성 요소로 이루어진다.
문제(Problem)는 간호진단명 자체로, 환자가 경험하고 있는 건강 문제나 반응을 나타낸다. 이 사례에서는 '체액 부족(Deficient Fluid Volume)'이 해당된다.
원인(Etiology)은 간호문제를 야기하거나 기여하는 요인들로, "related to" 또는 "r/t"로 연결된다. 당뇨병성 케톤산증의 진행, 고혈당에 의한 삼투성 이뇨, 발열로 인한 피부 수분 손실, 인슐린 분비 부족 등이 체액 부족의 원인에 해당한다.
증상(Defining Characteristics)은 간호문제의 존재를 확인할 수 있는 관찰 가능한 주관적, 객관적 징후와 증상들로 "as evidenced by" 또는 "AEB"로 연결된다. 이 사례에서 피부 긴장도 감소는 탈수를 나타내는 객관적 징후이며, 환자가 호소하는 "입이 너무 말라요"는 구강 건조를 의미하는 주관적 증상이다.
간호학생이 임상 실습에서 간호진단을 수립할 때는 이러한 구성 요소를 명확히 구분하여 체계적으로 접근해야 한다. 체액 부족 진단의 경우, 활력징후 변화(빈맥, 저혈압), 피부와 점막의 건조, 소변량 감소 등이 주요 증상으로 나타나며, 이를 정확히 사정하고 기록하는 것이 효과적인 간호계획 수립의 기초가 된다.
간호학과 3학년 박○○ 학생이 중환자실 실습 중 경험한 사례이다. 70세 여성 환자가 급성 위장관염으로 3일간 설사와 구토를 지속한 후 응급실을 통해 입원하였다.
학생은 담당 간호사와 함께 환자를 사정하면서 다음과 같은 소견을 확인하였다: 환자는 "어지러워요", "목이 너무 말라요"라고 호소하였고, 활력징후는 혈압 85/55mmHg, 맥박 115회/분으로 측정되었다.
신체 사정에서 피부를 꼬집었을 때 2초 이상 지속되는 텐팅(tenting) 현상이 관찰되었고, 구강 점막이 건조하며 끈적한 상태였다. 또한 지난 8시간 동안 소변량이 200mL로 감소된 상태였다.
실습지도 교수는 학생에게 이 환자에 대해 NANDA-I 간호진단 "체액 부족"을 수립하도록 지도하였다. 학생은 간호진단의 구성 요소인 문제-원인-증상을 구분하여 체계적으로 접근해야 했다.
이러한 실습 경험을 통해 학생은 간호진단 수립 시 객관적 사정 자료와 주관적 호소를 정확히 구분하고, 이를 간호진단의 적절한 구성 요소로 분류하는 능력을 기를 수 있다.
NANDA-I 간호진단 — 북미간호진단협회에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 간호사가 환자의 건강 문제를 체계적으로 진단하고 의사소통할 수 있도록 하는 국제적 표준이다.
Defining Characteristics (증상) — 간호진단의 존재를 확인할 수 있는 관찰 가능한 주관적, 객관적 징후와 증상들로, 간호문제가 실제로 존재한다는 증거를 제시하는 임상적 단서들이다.
Etiology (원인) — 간호문제를 야기하거나 기여하는 요인들로, 간호중재의 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 하며 "related to"로 연결되어 표현된다.
체액 부족 (Deficient Fluid Volume) — 체내 수분과 전해질의 손실로 인해 발생하는 간호진단으로, 탈수, 혈관 내 체액 감소, 조직 관류 저하 등의 문제를 포함한다.
피부 긴장도 (Skin Turgor) — 피부를 꼬집었을 때 원래 상태로 돌아가는 속도를 측정하는 탈수 사정 방법으로, 정상적으로는 즉시 돌아가지만 탈수 시에는 지연되어 나타난다.