65세 남성 환자가 당뇨병성 신증으로 인한 만성신부전으로 입원하였다. 환자는 "숨이 차고 다리가 많이 부어서 걷기가 힘들어요"라고 호소하며, 신체사정에서 양측 하지에 함요부종 3+, 폐음 청진 시 수포음이 들린다. 활력징후는 혈압 160/95 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분이다. 간호진단을 수립할 때 이 환자의 간호진단 구성요소 중 '문제(Problem)'에 해당하는 것은?
1당뇨병성 신증으로 인한 신기능 저하
2양측 하지 함요부종 3+와 폐수포음
3체액과다✓ 정답
4만성신부전으로 인한 전해질 불균형
5혈압 상승과 호흡곤란 증상
해설
간호진단의 문제(Problem) 구성요소는 환자가 경험하는 건강문제나 간호가 필요한 상태를 나타내며, 이 경우 '체액과다'가 환자의 주요 간호문제에 해당한다.
간호진단의 구성요소는 문제(Problem), 원인(Etiology), 증상(Signs and symptoms)의 세 가지로 구성되며, 이를 PES 형식이라고 한다.
문제(Problem)는 환자가 현재 경험하고 있는 건강문제나 간호가 필요한 상태를 의미한다. 이는 NANDA-I(North American Nursing Diagnosis Association-International) 분류체계에서 승인된 간호진단 용어를 사용하여 표현한다.
이 사례에서 환자는 만성신부전으로 인해 체액 조절 기능이 저하되어 있으며, "숨이 차고 다리가 부어서 걷기 힘들다"는 주관적 증상과 함께 양측 하지 함요부종 3+, 폐수포음, 혈압 상승 등의 객관적 증상을 보이고 있다. 이러한 증상들은 모두 체액이 과도하게 축적된 상태를 나타내므로, 주요 간호문제는 '체액과다(Fluid volume excess)'이다.
간호진단에서 원인(Etiology)은 '당뇨병성 신증으로 인한 신기능 저하'에 해당하며, 증상(Signs and symptoms)은 '하지부종, 폐수포음, 호흡곤란, 혈압상승' 등이 된다.
완전한 간호진단은 "만성신부전과 관련된 체액과다"로 표현할 수 있으며, 이때 간호중재(NIC)로는 체액 모니터링, 수분 제한, 이뇨제 투여 등을 고려할 수 있고, 간호결과(NOC)로는 체액균형 달성을 목표로 설정할 수 있다.
임상에서 간호사는 이러한 체계적인 간호진단 구성을 통해 환자의 우선순위 간호문제를 명확히 파악하고, 근거 기반의 간호중재를 계획할 수 있다.
간호대학생 김○○는 내과병동 실습 중 만성신부전 환자를 담당하게 되었다. 환자는 65세 남성으로 10년 전 당뇨병 진단을 받았으며, 최근 신기능이 악화되어 입원하였다.
학생은 환자 사정을 위해 체계적인 접근을 시도했다. 먼저 환자와의 면담을 통해 "요즘 숨이 차서 계단을 오르기 힘들고, 다리가 많이 부어서 신발을 신기 어렵다"는 주관적 자료를 수집했다.
신체사정에서는 양측 하지에 함요부종 3+를 확인했고, 폐음 청진 시 양측 하엽에서 수포음이 들렸다. 활력징후 측정 결과 혈압 160/95 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분으로 정상 범위를 벗어났다.
학생은 수집한 자료를 바탕으로 간호진단을 수립해야 했다. 지도간호사는 "간호진단은 문제-원인-증상의 PES 형식으로 구성된다"며, "먼저 환자의 주요 간호문제가 무엇인지 파악해보라"고 조언했다.
학생은 환자의 모든 증상이 체액 축적과 관련되어 있음을 인식하고, NANDA-I 분류체계를 참고하여 '체액과다'를 주요 간호문제로 식별했다. 이후 원인으로는 '만성신부전으로 인한 신기능 저하'를, 증상으로는 '하지부종, 폐수포음, 호흡곤란' 등을 연결하여 체계적인 간호진단을 완성할 수 있었다.
간호진단 구성요소(PES format) — Problem(문제), Etiology(원인), Signs and symptoms(증상)의 세 가지 요소로 구성된 간호진단 작성 형식으로, 환자의 건강문제를 체계적이고 명확하게 표현하는 방법이다.
문제(Problem) — 환자가 현재 경험하고 있는 건강문제나 간호가 필요한 상태를 의미하며, NANDA-I에서 승인된 간호진단 용어를 사용하여 표현한다.
원인(Etiology) — 간호문제를 유발하거나 기여하는 요인으로, 간호중재의 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 하며 '~와 관련된'이라는 연결어로 문제와 연결된다.
체액과다(Fluid volume excess) — 체내 수분과 나트륨의 축적으로 인해 발생하는 간호진단으로, 부종, 체중증가, 호흡곤란, 혈압상승 등의 증상을 동반한다.
NANDA-I 간호진단 — North American Nursing Diagnosis Association-International에서 개발하고 승인한 표준화된 간호진단 분류체계로, 전 세계적으로 간호실무에서 사용되는 공식적인 간호진단 용어집이다.