간호사정에서 자료수집은 간호과정의 첫 번째 단계로, 환자의 건강상태를 파악하기 위한 핵심 활동입니다. 자료는 주관적 자료(subjective data)와 객관적 자료(objective data)로 구분됩니다.
주관적 자료는 환자나 가족이 직접 말하거나 표현하는 내용으로, 간호사가 직접 관찰할 수 없는 정보입니다. 이는 환자의 감정, 인식, 증상에 대한 주관적 경험을 포함하며, 주로 "~라고 말함", "~라고 호소함", "~라고 표현함" 등의 형태로 기록됩니다.
반면 객관적 자료는 간호사가 직접 관찰, 측정, 검사할 수 있는 구체적이고 측정 가능한 정보입니다. 생체징후, 신체검진 결과, 검사 수치, 관찰 가능한 행동이나 증상 등이 포함됩니다.
본 문제에서 정답인 3번 "혈압 180/110 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분으로 측정됨"은 간호사가 직접 측정한 생체징후로 객관적 자료입니다. 이는 측정 도구를 사용하여 얻은 수치화된 정보로, 누가 측정하더라도 동일한 결과를 얻을 수 있는 객관성을 가집니다.
임상에서 간호사는 NANDA 간호진단을 내리기 위해 정확한 자료수집이 필수적입니다. 예를 들어, 이 환자의 경우 고혈압과 빈맥, 빈호흡이라는 객관적 자료와 환자의 주관적 호소를 종합하여 '급성 통증'이나 '심박출량 감소' 등의 간호진단을 고려할 수 있습니다.
68세 남성 최○○ 씨가 흉통을 주소로 응급실에 내원하였습니다. 담당 간호사는 초기 사정을 위해 체계적으로 자료를 수집하였습니다.
환자는 "가슴이 찢어지는 것 같이 아파요", "어제 저녁부터 숨쉬기가 힘들어졌어요"라고 호소했고, "식은땀이 계속 나고 어지러워요", "평소보다 소변량이 줄어든 것 같아요"라고 말했습니다.
간호사는 활력징후를 측정하여 혈압 180/110 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분을 확인했고, 환자의 이마에 땀이 맺혀 있고 얼굴이 창백한 것을 관찰했습니다.
간호사는 환자가 말한 내용은 주관적 자료로, 측정하거나 관찰한 내용은 객관적 자료로 구분하여 기록하였고, 이를 이후 NANDA 간호진단 도출과 응급 간호의 우선순위 결정에 활용하였습니다.
주관적 자료(Subjective Data) — 환자나 가족이 직접 말하거나 표현하는 정보로, 간호사가 직접 관찰할 수 없는 개인의 경험이나 인식을 포함하는 자료
객관적 자료(Objective Data) — 간호사가 직접 관찰, 측정, 검사할 수 있는 구체적이고 측정 가능한 정보로, 생체징후, 신체검진 결과, 검사 수치 등을 포함하는 자료
생체징후(Vital Signs) — 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등 생명 유지에 필수적인 신체 기능의 측정값으로, 객관적 자료의 대표적인 예
간호사정(Nursing Assessment) — 간호과정의 첫 번째 단계로, 환자의 건강상태와 간호요구를 파악하기 위해 체계적으로 자료를 수집하고 분석하는 과정
NANDA 간호진단 — North American Nursing Diagnosis Association에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 수집된 주관적·객관적 자료를 바탕으로 간호문제를 확인하는 도구