간호 임상 실무 가이드
임상 시나리오 (Clinical Scenario)응급실에 교통사고 환자가 실려 왔습니다. 의식은 혼미하고 얼굴은 창백하며 식은땀을 흘리고 있어요. 활력징후 측정 결과, 혈압 80/50 mmHg, 심박동수 128회/분으로 확인되었습니다. 복부 초음파에서 다량의 복강 내 출혈이 의심되는 상황이에요. 담당 간호사로서 당신은 무엇을 가장 먼저 해야 할까요?바로 핵심! 18G 이상의 굵은 정맥 카테터로 두 줄 이상의 정맥로를 확보하고, 처방에 따라 생리식염수나 락테이트 링거액 같은 등장성 결정질 용액을 신속하게 주입하며 혈액형 검사와 교차 시험을 위한 혈액 검체를 채취해야 합니다.간호 중재 전략 (Nursing Intervention)사정(Assessment): 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)의 ABC를 신속히 사정합니다. 특히 순환 사정 시 피부 색깔과 온도, 모세혈관 재충혈 시간(CRT), 소변량을 확인합니다.우선순위 설정(Priority): 저혈량성 쇼크가 확인되면 가장 우선순위는 '순환(Circulation)' 문제 교정입니다. 즉시 정맥로를 확보하고 수액을 주입할 준비를 합니다.간호 수행(Implementation): 5 Rights (정확한 환자, 약물, 용량, 경로, 시간)를 준수하여 수액 및 혈액 제제를 투여합니다. 특히 혈액은 반드시 두 명의 간호사가 환자 정보와 혈액 정보를 확인해야 해요. 주입 속도를 조절하며 활력징후 변화를 지속적으로 모니터링합니다.평가(Evaluation): 수액 공급 후 혈압이 상승하고, 심박동수가 감소하며, 소변량이 30 mL/hr 이상으로 회복되는지 평가합니다.환자 안전 및 주의사항 (Precautions)수액이나 혈액을 급속히 주입할 때는 체액 과부하(Volume overload)로 인한 폐부종(Pulmonary edema)이 발생하지 않도록 주의해야 합니다. 수액 주입 중 호흡 곤란, 기침, 폐에서 수포음이 들리는지 청진하고, 산소포화도(SpO2)를 지속적으로 감시합니다. 또한 저체온증은 혈액 응고 기능을 저하시키므로, 수혈 전용 가온기를 사용하여 혈액을 데워 주는 것이 좋습니다.
간호 프로토콜
저혈량성 쇼크 응급 간호 프로토콜
1. ABC 사정 및 활력징후 측정(매 5~15분 마다)
2. 고용량 산소 공급(비강 캐뉼라 또는 마스크)
3. 굵은 IV 라인 2개 이상 확보 (18G 이상)
4. 혈액 검사(일반 혈액, 혈액형, 교차 시험, 전해질, 동맥혈 가스 분석(ABGA))를 위한 채혈
5. 등장성 결정질 용액 급속 주입 (처방에 따라 1~2 L)
6. 소변량 감시 위해 유치 도뇨관 삽입 준비
7. 혈액 제제(농축 적혈구, 신선 동결 혈장 등) 수혈 준비 및 투여
8. 혈역학적 반응에 따라 승압제 준비
선배 간호사의 한마디
"쇼크 환자를 마주하면 누구나 긴장되지만, '혈관을 잡고 물을 붓는다'라는 가장 기본적인 원칙을 떠올리면 당황하지 않을 수 있어요. 국시 공부할 때 쇼크의 종류별 핵심 문제와 치료 원칙을 표로 정리해 두면 나중에 임상에서도 큰 도움이 된답니다. 여러분은 생명을 구하는 가장 앞선 자리에 있는 소중한 인재예요. 화이팅!"