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Maternal Newborn Health
문제
A multigravida client at 41 weeks gestation is admitted to the labor and delivery unit. During the initial assessment, the nurse notes that the client is having contractions every 2-3 minutes lasting 50-70 seconds with moderate to strong intensity. The cervix is 7 cm dilated, 80% effaced, and the fetal head is at 0 station. What is the most important assessment the nurse should prioritize at this time?
A 28-year-old primigravida at 40 weeks gestation presents to labor and delivery with regular contractions. Assessment reveals contractions occurring every 3 minutes, lasting 60 seconds with strong intensity. Cervical examination shows 6 cm dilation, 90% effacement, and fetal station at -1. The client appears anxious and states she feels pressure but denies the urge to push.
1Assess the client's pain level using a 0-10 pain scale
2Check the client's blood pressure and temperature
3Monitor fetal heart rate and contraction pattern continuously✓ 정답
4Evaluate the client's hydration status and urine output
해설
Continuous fetal monitoring is the priority in active labor to detect fetal distress, as strong frequent contractions can compromise placental blood flow. Other assessments are important but secondary to ensuring fetal well-being.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 분만 단계별 우선순위 간호를 평가합니다. 산모는 40주 초산부로, 자궁경부 개대 6cm, 90% 소실, 태아 위치 -1이며, 3분 간격의 강한 자궁수축을 보이고 있습니다. 이는 분만 1기 활성기(Active Phase)에 해당합니다. 이 단계에서 가장 중요한 간호사정은 지속적인 태아심박 및 자궁수축 모니터링입니다. 강도가 강하고 빈번한 수축은 자궁-태반 혈류를 일시적으로 감소시켜 태아 저산소증의 위험을 높일 수 있습니다. 특히 태아 위치가 -1로 아골반강에 완전히 고정되지 않은 상태에서 지속적인 모니터링은 태아 곤란(예: 지연성 서맥, 가변성 감속)을 조기에 발견하고 즉각적인 중재(예: 산모 체위 변경, 산소 투여, 의사 보고)를 가능하게 합니다.
Memory Tip
분만 단계별 우선순위를 기억하세요: Active phase = Assess baby first (활성기 = 아기 먼저 사정). 초기 분만기는 안위와 교육, 활성기와 이행기는 태아 모니터링이 최우선입니다.
KR vs US
한국에서는 초산부 활성기부터 지속적인 태아심박 모니터링(CTG)이 표준입니다. 미국 NCLEX도 이를 강조하며, '가장 중요한(most important)' 또는 '우선해야 할(priority)' 사정을 물을 때는 태아 안녕(Fetal Well-being)과 직접적으로 연결된 중재를 선택해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
활성 분만기(4-7cm) 간호사의 핵심 역할은 모체와 태아 상태의 지속적 평가입니다. 지속적 태아 모니터링 외에도, 활력징후(특히 수축 사이의 혈압), 통증, 수분 상태를 정기적으로 평가해야 합니다. 산모가 "압박감"을 호소하지만 "힘주고 싶은 욕구"는 없다고 말하는 것은 이행기(8-10cm) 전의 정상적인 감각입니다. 간호사는 산모에게 힘주지 말라고 교육해야 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 중요한(most important)" 또는 "우선순위(priority)"가 명시되지 않았다면, 통증 사정, 활력징후 확인, 수분 상태 평가, 태아 모니터링 등 활성기에 필요한 모든 사정을 선택할 수 있습니다. 하지만 "우선순위"를 묻는 문제에서는 태아 안전을 직접적으로 모니터링하는 옵션을 선택하세요.
핵심 개념
Active Phase of Labor — 분만 1기의 한 단계로, 자궁경부가 4cm에서 7cm까지 개대되는 시기. 수축이 더 강해지고 빈번해지며, 태아 모니터링이 최우선 간호가 됩니다.
Fetal Station — 태아 선진부(일반적으로 머리)가 좌골극을 기준으로 한 골반 내 위치. -5(입구 위)에서 +5(회음부 출현)까지 측정되며, -1은 머리가 좌골극보다 1cm 위에 있음을 의미합니다.
Effacement — 자궁경부가 얇아지고 짧아지는 과정. 백분율(%)로 표시하며, 90% 소실은 경부가 매우 얇아져 출산이 가까웠음을 나타냅니다.
Continuous Electronic Fetal Monitoring — 태아심박동과 자궁수축을 지속적으로 기록하는 모니터링. 고위험 분만이나 활성기 분만에서 태아 곤란을 조기에 발견하는 데 표준적으로 사용됩니다.
Primigravida — 첫 임신을 경험하고 있는 여성. 초산부는 분만 진행이 다산부에 비해 일반적으로 더 오래 걸릴 수 있습니다.
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