A pregnant client at 32 weeks gestation is admitted with severe preeclampsia. Her blood pressure is 160/110 mmHg, and she has 3+ proteinuria. Which nursing intervention should be implemented first?

The priority nursing intervention for a client with severe preeclampsia is to create a safe environment and prevent seizures (eclampsia), which is a life-threatening complication.

중증 자간전증은 임신 20주 이후에 발생하는 심각한 임신 합병증으로, 고혈압(≥160/110 mmHg)과 심한 단백뇨(≥3+)를 특징으로 합니다. 병태생리학적으로는 광범위한 혈관경련, 내피세포 기능장애, 혈관 투과성 증가로 인해 장기 관류가 감소하고 다장기 기능장애가 발생할 수 있습니다.

중증 자간전증에서 가장 중요한 즉각적인 우려사항은 자간증(경련)으로의 진행 위험입니다. 자간증은 경련 활동을 포함하며 산모와 태아 모두에게 치명적일 수 있습니다. 경련은 갑작스럽고 예고 없이 발생할 수 있어 예방이 최우선 과제입니다.

환경적 수정은 의사의 처방을 기다리지 않고 즉시 시행할 수 있는 필수적인 1차 중재입니다. 조용하고 어두운 방에 환자를 배치하는 것은 경련을 유발할 수 있는 감각 자극을 줄입니다. 경련 예방 조치에는 흡인 장비, 산소, 응급 약물을 쉽게 사용할 수 있도록 준비하고, 침대 난간에 패딩을 하며, 침대를 가장 낮은 위치에 두는 것이 포함됩니다.

항고혈압제 투여, 유치 도뇨관 삽입, 분만 준비 등도 중증 자간전증 관리의 중요한 구성요소이지만, 즉각적인 경련 예방 조치에 비해서는 이차적입니다. 간호 우선순위는 ABC(기도, 호흡, 순환) 원칙을 따르며, 경련 예방은 기도 개방성 유지와 산모 및 태아의 위험 방지에 중요합니다.

Clinical Judgment 이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 테스트합니다. 환자는 중증 자간전증(Severe Preeclampsia)의 Notify HCP! 징후인 혈압 160/110 mmHg와 3+ 단백뇨를 보입니다. 이 상태에서 가장 위험한 합병증은 자간증(Eclampsia)으로의 진행입니다. 자간증은 예고 없이 발생하는 경련으로, 산모와 태아 모두에게 생명을 위협합니다. 따라서 간호사의 첫 번째 행동은 처방을 기다리는 것이 아니라, 즉시 시행할 수 있는 예방적 중재인 안전한 환경 조성과 경련 예방 조치를 시작하는 것입니다. 다른 중재들은 모두 중요하지만, 이는 의사의 처방이 필요하거나(항고혈압제), 더 긴급하지 않은 평가(유치도뇨관), 또는 더 포괄적인 평가 후의 결정(제왕절개 준비)에 해당합니다. Memory Tip: Magnesium sulfate first, Environment quiet! (MgSO4 투여 전에도 조용한 환경이 먼저) 또는 "Seizure Prevention is Priority" (경련 예방이 우선)로 기억하세요. KR vs US 한국에서도 중증 자간전증 관리의 기본 원칙은 동일합니다. 다만, 미국 NGN/CJMM에서는 "Recognize Cues" (징후 인식) 후 즉시 "Take Action" (조치 취하기)를 강조하며, 특히 환자의 안전을 최우선으로 하는 독립적 간호 수행(Nursing Intervention)을 매우 중요시합니다. 처방을 기다리기 전에 간호사 판단 하에 시작할 수 있는 중재(예: 환경 조성, 안전 확보)를 먼저 시행하는 것이 핵심 포인트입니다.

Clinical Practice Guide 중증 자간전증 환자 간호: 1) 즉시 조용하고 어두운 방으로 이동, 불필요한 자극 최소화. 2) 경련 예방 준비: 침대 난간 패딩, 침대는 가장 낮은 위치, 흡인 장비, 산소, 경련 치료제(MgSO4) 및 길항제(Ca Gluconate)를 침대맡에 준비. 3) 활력징후(특히 혈압), 신경학적 상태(두통, 시야장애, 과반사), 요량, 태아 심음을 지속적으로 모니터링. Caution SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 먼저 해야 할 것(First/Initial/Priority)"을 물을 때, 모든 보기가 올바른 중재일 수 있습니다. 이때는 "위험을 예방하거나 즉시 생명을 위협하는 문제를 해결하는, 간호사가 독립적으로 시작할 수 있는 조치"를 선택해야 합니다. "의사의 처방이 필요한 것"은 일반적으로 "가장 먼저"하는 조치가 아닙니다.