A nurse is assessing a 28-year-old pregnant client at 32 weeks gestation who presents to the emergency department with complaints of severe headache, blurred vision, and epigastric pain. The client's blood pressure is 160/110 mmHg, and she has 3+ proteinuria. What is the most important assessment the nurse should perform first?

The nurse needs to prioritize assessment findings that indicate potential complications of preeclampsia with severe features.

1 Check for ankle edema and weight gain
2 Assess deep tendon reflexes and clonus ✓ 정답
3 Monitor fetal heart rate patterns
4 Evaluate urine output over the past 24 hours

해설

Assessing deep tendon reflexes and clonus is priority to evaluate CNS irritability and seizure risk in severe preeclampsia. Other assessments are important but less urgent.

심화 해설

Clinical Judgment 이 문제는 중증 전자간증(Preeclampsia with severe features) 환자에서 우선순위 결정을 평가합니다. 환자는 전형적인 중증 징후들(고혈압, 단백뇨, 두통, 시야 흐림, 상복부 통증)을 모두 보이고 있습니다. 핵심은 Notify HCP!가 필요한 가장 긴급한 합병증인 자간증(Eclampsia) 발작의 위험을 평가하는 것입니다. 심부건반사(Deep tendon reflexes, DTRs)와 간대성 경련(Clonus) 평가는 중추신경계 흥분성의 직접적인 지표로, 발작 전구증상을 파악하고 예방적 치료(황산마그네슘)의 필요성을 판단하는 데 가장 중요합니다. 다른 사정들은 중요하지만, 즉각적인 생명 위협을 평가하는 이 신경학적 사정보다 우선순위가 낮습니다. Memory Tip HELPS를 기억하세요: Headache(두통), Epigastric pain(상복부 통), Liver enzymes elevated(간효소 상승), Platelets low(혈소판 감소), Seizure risk(발작 위험). 발작 위험(S)을 평가하는 것이 가장 급합니다. 또는 "Reflexes before Fetal heart"로, 반사 평가가 태아 심음 모니터링보다 우선임을 기억하세요. KR vs US 한국에서는 전자간증 관리 시 태아 안녕(태아 심음, 태동)에 대한 평가도 매우 중요하게 여기지만, NGN/미국식 접근법에서는 산모의 생명을 위협하는 즉각적인 합병증(자간증, HELLP syndrome)을 예방하는 평가가 절대적 1순위입니다. 산모의 상태가 안정되어야 태아도 안전하기 때문입니다. "산모 우선(Mother first)" 원칙이 명확하게 적용됩니다.

임상 시나리오

Clinical Practice Guide 중증 전자간증 환자를 사정할 때는 신경학적 평가를 먼저 수행하세요. 4+ 과반사(Hyperreflexia)나 3-4번 이상의 간대성 경련(Sustained clonus)은 즉시 보고하고 황산마그네슘(MgSO4) 투여 준비를 해야 합니다. 상복부 통증은 HELLP syndrome(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소)의 징후일 수 있어 함께 평가해야 합니다.

Caution SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 중요한(first) 사정"을 물을 때, 모든 보기가 전자간증 관리에 필요한 사정일 수 있습니다. 하지만 발작 예방과 직접적으로 연결된 신경학적 사정이 다른 중요 사정(예: 태아 심음, 소변량)보다 항상 더 높은 우선순위를 가집니다. 발작이 발생하면 다른 모든 관리가 의미가 없어지기 때문입니다.

핵심 개념

Preeclampsia with severe features — 중증 전자간증. 임신 20주 이후 새로 발생한 고혈압과 단백뇨에, 두통, 시각 장애, 상복부 통증, 혈압 ≥160/110 mmHg, 혈소판 감소, 간효소 상승, 폐부종, 신기능 장애 등의 중증 징후가 동반된 상태.
Eclampsia — 자간증. 전자간증에 경련(발작)이 동반된 상태로, 산모와 태아 모두에게 생명을 위협하는 응급 상황입니다.
Deep Tendon Reflexes — 심부건반사. 힘줄을 두드려 근육의 수축 반응을 평가하는 신경학적 검사. 전자간증에서 과반사(4+)는 중추신경계 흥분성 증가를 나타내어 자간증 전구 증상입니다.
Clonus — 간대성 경련. 발목을 빠르게 배측굴곡 시킨 후 유지할 때 발생하는 리듬감 있는 불수의적 근육 수축. 3회 이상 지속되면 양성으로, 심한 신경계 흥분성을 의미합니다.
HELLP Syndrome — Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets의 약자. 중증 전자간증의 한 형태로, 용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소를 특징으로 하는 생명 위협적 합병증입니다. 상복부 통증은 중요한 징후입니다.

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