A nurse is caring for a client with a spinal cord injury who… | 마이메르시 MyMerci
Fundamentals
문제
A nurse is caring for a client with a spinal cord injury who has been immobile for 1 week. Which nursing intervention should be the priority to prevent complications related to immobility?
1Encourage deep breathing exercises every 2 hours while awake
2Apply sequential compression devices to lower extremities
3Perform passive range of motion exercises to all joints twice daily
4Reposition the client every 2 hours and assess skin integrity✓ 정답
해설
Repositioning every 2 hours with skin assessment is the priority to prevent pressure ulcers, which develop rapidly in immobilized clients. Other interventions address different complications but are less immediate.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 복부 수술 후 부동성으로 인한 여러 합병증 중 우선순위를 결정하는 능력을 평가합니다. 핵심은 가장 빠르게 발생하고, 예방 가능하며, 심각한 결과를 초래할 수 있는 합병증을 먼저 막는 것입니다. 복부 수술 후 3일째 침상 안정 중인 환자에게서 압박궤양(Pressure Injury)은 2-4시간 내에 형성되기 시작할 수 있어 가장 시급한 위협입니다. 따라서 2시간마다 체위를 변경하고 피부 상태를 사정하는 것이 최우선 중재입니다. 다른 중재들(심호흡, 순차적 압박 장치, 수동 관절 운동)은 각각 호흡기 합병증, 혈전증, 관절 구축을 예방하는 중요한 중재이지만, 발생 속도와 예방의 긴급성 측면에서 압박궤양 예방이 선행되어야 합니다.
Memory Tip:
Pressure Ulcer Prevention Priority (3P)를 기억하세요. 부동성 환자에게 가장 먼저 생각해야 할 것은 압박궤양 예방입니다. "2시간마다 돌려라(Turn Q2h)"는 기본 원칙입니다.
KR vs US:
한국과 미국 모두 압박궤양 예방을 매우 중요하게 생각하지만, 미국에서는 압박궤양 발생이 병원에서 취득한 조건(Hospital-Acquired Condition)으로 분류되어 보상이 감액될 수 있어 특히 더 강조됩니다. 간호사의 체계적인 피부 사정과 예방 중재 기록이 법적, 재정적으로 매우 중요합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
부동성 환자 간호는 체계적인 접근이 필요합니다. "ABCDE" 번들을 활용하세요: Assess skin (피부사정), Breathing (호흡운동), Circulation (혈액순환/혈전예방), Deep Vein Thrombosis prophylaxis (DVT 예방), Exercise (운동/관절가동범위). 체위변경은 30도 측와위 등 다양한 각도를 사용하여 압력을 분산시키세요.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 우선순위가 높은 중재는?" 또는 "먼저 수행해야 할 것은?"을 물을 때, 모든 중재가 중요해 보이더라도 시간적 긴급성과 발생 가능성을 기준으로 하나만 선택해야 합니다. 욕창 예방은 거의 항상 최우선입니다.
핵심 개념
Pressure Injury (압박궤양/욕창) — 피부 및 하부 조직에 지속적인 압박이나 전단력이 가해져 발생하는 국소적 손상. 주로 뼈가 돌출된 부위에 생기며, 빠르게 진행될 수 있습니다.
Immobility (부동성) — 신체 활동이 제한되거나 없는 상태. 침상 안정, 신체 일부의 고정 등으로 인해 다양한 합병증(욕창, 폐렴, 혈전증, 구축 등)의 위험이 높아집니다.
Sequential Compression Devices (SCD) (순차적 압박 장치) — 다리 부위에 감싸서 공기가 주기적으로 채워지고 빠지며 압력을 가하는 장치. 정맥 혈류를 촉진하여 심부정맥혈전증(DVT)을 예방합니다.
Passive Range of Motion (PROM) (수동 관절가동범위 운동) — 간호사나 치료사가 환자의 관절을 움직여 주는 운동. 근육 수축 없이 관절의 가동 범위를 유지하고 구축을 예방합니다.
Atelectasis (무기폐) — 폐의 일부 또는 전체가 허탈되어 공기가 충만하지 않은 상태. 부동성, 통증, 얕은 호흡으로 인해 발생할 수 있으며, 심호흡과 기침으로 예방합니다.
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