A nurse is caring for a client who has been on bed rest for … | 마이메르시 MyMerci
Fundamentals
문제
A nurse is caring for a client who has been on bed rest for 5 days following abdominal surgery. The client is now cleared for ambulation. What is the most important nursing intervention when assisting this client to ambulate for the first time?
1Encourage the client to walk as far as possible to regain strength quickly
2Have the client sit on the edge of the bed for 2-3 minutes before standing
3Apply a gait belt and provide support on the client's weaker side
4Check the client's blood pressure and pulse before, during, and after ambulation✓ 정답
해설
Monitoring vital signs (blood pressure and pulse) before, during, and after ambulation is most important to assess for orthostatic hypotension and cardiovascular changes after prolonged bed rest. Other interventions (sitting before standing, using a gait belt) are safety measures but do not provide objective data for immediate risk assessment.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 Recognize Cues와 Take Action 단계를 결합한 안전 우선순위 결정 문제입니다. 핵심 단서는 "5일간의 bed rest"와 "first time to ambulate"입니다. 장기간 침상 안정은 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)의 주요 위험 요인입니다. 가장 중요한 중재는 이 잠재적 위험을 사전에 발견하고 예방하는 객관적 데이터를 수집하는 것입니다. 보기4는 보행 전, 중, 후 혈압과 맥박을 확인함으로써 기립성 저혈압의 징후(예: 현기증, 실신)가 나타나기 전에 객관적인 수치 변화를 감지할 수 있게 합니다. 이는 낙상과 같은 심각한 합병증을 예방하는 근거 기반 접근법입니다.
Memory Tip:
Bed rest = Blood pressure check Before ambulation!
또는, "First Ambulation? Think Vitals!"로 기억하세요.
KR vs US
한국 임상에서는 보행 시 활력징후를 정기적으로 모니터링하는 프로토콜이 있을 수 있지만, 미국 NGN/CJMM에서는 위험 요인(장기간 bed rest)을 인지한 즉시 예방적 모니터링을 '가장 중요한(first/priority) 중재'로 규정하는 논리가 강조됩니다. 낙상 예방은 모든 설정에서 최우선이지만, 미국 시험은 그 '첫 번째 단계'로 데이터 수집(모니터링)을 매우 중요하게 봅니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
1. 기립성 저혈압 평가: 보행 전 앙와위, 보행 직후 좌위, 서서히 일어선 후 1분, 3분 시점의 혈압/맥박을 측정합니다. 수축기 혈압이 20mmHg 이상 떨어지거나, 심박수가 20회/분 이상 증가하면 양성입니다.
2. 안전한 보행 절차: "dangle"(침대 가장자리에 앉아 다리를 늘어뜨림) → 서기 → 보행의 순차적 과정을 따릅니다. 각 단계마다 환자의 반응("어지럽지 않나요?")을 확인합니다.
3. Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 중요한(most important)" 것을 하나만 고르는 문제와, "적절한 중재를 모두 고르시오"라는 문제를 혼동하지 마세요. 후자의 경우 보기2, 3, 4 모두 정답이 될 수 있습니다. 문제의 동사(prioritize, most important)에 주의하세요.
핵심 개념
Orthostatic Hypotension (Postural Hypotension) — 체위성 저혈압. 누운 자세나 앉은 자세에서 일어설 때 혈압이 갑자기 떨어지는 상태. 수축기 혈압이 20mmHg 이상, 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하며, 어지러움, 실신의 원인이 됩니다.
Bed Rest — 침상 안정. 질병이나 수술 후 회복을 위해 침대에서 휴식을 취하는 처방. 장기간 지속될 경우 근육 위축, 정맥혈전증, 기립성 저혈압 등 다양한 합병증 위험을 증가시킵니다.
Ambulation — 보행. 환자가 걸을 수 있도록 돕는 간호 중재. 회복 촉진, 합병증 예방, 독립성 회복에 중요합니다. 첫 보행 시 안전 평가가 선행되어야 합니다.
Vital Signs Monitoring — 활력징후 모니터링. 혈압, 맥박, 호흡, 체온 등을 정기적으로 측정하고 평가하는 것. 환자 상태 변화의 초기 징후를 발견하는 데 필수적입니다.
Gait Belt — 보행벨트. 환자의 허리 둘레에 착용하여 간호사가 환자를 안전하게 지지하고 보행을 보조할 수 있게 하는 안전 장비. 낙상 예방에 사용됩니다.
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