A nurse is assessing a client who sustained a blunt trauma t… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is assessing a client who sustained a blunt trauma to the right ear during a motor vehicle accident. Which assessment finding would be the priority concern requiring immediate intervention?
1Cerebrospinal fluid drainage from the ear canal✓ 정답
2Mild hearing loss in the affected ear
3Tinnitus and ear pain
4Swelling and bruising around the external ear
해설
CSF drainage from the ear indicates basilar skull fracture with risk of meningitis, requiring immediate intervention like maintaining asepsis and avoiding ear insertion. Other findings (hearing loss, tinnitus, swelling) are less urgent.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 외상 후 우선순위 결정(Prioritization)과 위험 인식(Risk Recognition)을 평가합니다. 교통사고로 인한 둔상 후, 간호사는 여러 증상 중 즉각적인 보고와 중재가 필요한 생명을 위협하는 징후를 식별해야 합니다. Cerebrospinal fluid(CSF) drainage from the ear canal은 두개저 골절(Basilar skull fracture)의 징후로, 뇌막염(Meningitis)이나 뇌농양(Brain abscess) 같은 심각한 감염의 위험을 크게 증가시킵니다. 이는 Potential for Infection과 Neurological Compromise에 대한 간호 진단과 직접적으로 연결됩니다. 다른 보기들은 통증 관리나 후속 평가가 필요하지만, CSF 누출만큼 긴급한 위험을 내포하지 않습니다.
Memory Tip:
Blunt trauma + Ear drainage = Be Extra Alert! CSF는 "Critical Sign First"의 약어로 기억하세요. 귀나 코에서 맑은 액체가 나오면, 설탕 반응 검사(Dextrostix)로 CSF인지 확인하는 것이 중요합니다(혈당보다 낮은 수치).
KR vs US:
한국에서도 CSF 누출은 중증으로 인식되지만, NGN/미국 시험에서는 "Potential for Infection"과 "Risk for Injury"를 명시적인 간호 진단으로 연결하고, 이를 바탕한 즉각적인 중재(의사 보고, 무균술, 체위)를 강조하는 흐름이 더 체계적으로 출제됩니다. 'Battle's sign'(유양돌기 멍)이나 'Raccoon eyes'(퍼그 눈) 같은 두개저 골절의 다른 징후와 함께 기억해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
두개저 골절이 의심되는 환자를 평가할 때:
1. Notify HCP! CSF 누출은 응급 상황입니다.
2. 절대 귀도나 면봉으로 귀를 막거나 청소하지 마세요. 감염 경로를 제공합니다.
3. 배액을 촉진하기 위해 환측 귀가 아래로 가도록 측와위를 유도할 수 있지만, 경추 손상이 배제될 때까지 합니다.
4. 배액액을 수집하여 검사(당 검사)를 위해 보관하세요.
5. 지속적인 신경학적 사정(Neuro check)을 수행하세요.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "CSF 누출에 대한 간호 중재"를 물을 경우, "귀를 면봉으로 닦는다"는 명백한 오답이지만, "배액을 촉진하기 위해 체위를 변경한다"는 옳은 중재일 수 있습니다. 맥락을 잘 읽으세요. 또한, '청력 손실'이나 '이명'은 장기적인 문제이지만, CSF 누출에 비해 급성기 생명 위협 우선순위에서는 낮습니다.
핵심 개념
Cerebrospinal Fluid (CSF) Leak/Otorrhea — 뇌와 척수를 보호하는 맑은 액체인 뇌척수액이 귀(이액루, Otorrhea)나 코(비루, Rhinorrhea)로 새어 나오는 상태. 두개저 골절의 징후이며, 중추신경계 감염의 위험을 크게 증가시킵니다.
Basilar Skull Fracture — 두개골 바닥(기저부)의 골절. CSF 누출, Battle's sign(귀 뒤 멍), Raccoon eyes(눈 주위 멍) 등의 증상을 보일 수 있습니다. 심각한 두부 외상의 징후입니다.
Meningitis — 뇌와 척수를 감싸는 뇌막의 감염. CSF 누출은 박테리아가 두개강 내로 직접 침입할 수 있는 경로를 만들어 뇌막염의 주요 위험 인자가 됩니다.
Prioritization — 간호 과정에서 여러 환자 요구사항이나 문제 중에서 생명 위협 정도, 긴급성, 잠재적 합병증의 심각성에 따라 행동의 순서를 결정하는 핵심 기술.
Neurovascular Assessment — 신경학적 상태를 평가하는 일련의 검사(Glasgow Coma Scale, 동공 반응, 운동/감각 기능 등). 두부 외상이나 CSF 누출이 의심되는 환자에게는 지속적인 신경학적 사정이 필수적입니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.