A nurse is caring for a patient with a suspected cerebral an… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a patient with a suspected cerebral aneurysm who is scheduled for diagnostic testing. Which nursing intervention is the highest priority to prevent aneurysm rupture?
A 45-year-old patient presents to the emergency department with a sudden onset of severe headache, described as "the worst headache of my life." The patient also reports photophobia, neck stiffness, and nausea. Vital signs are: BP 180/110 mmHg, HR 95 bpm, RR 22/min, Temperature 99.2°F (37.3°C). A cerebral aneurysm is suspected, and the patient is awaiting CT angiography.
1Administer prescribed analgesics for headache relief as needed to prevent pain-induced hypertension
2Encourage deep breathing exercises to reduce anxiety
3Position the patient in Trendelenburg position to improve cerebral perfusion
4Maintain strict blood pressure control and avoid activities that increase intracranial pressure✓ 정답
해설
Maintaining strict blood pressure control and avoiding ICP-increasing activities is the priority to prevent aneurysm rupture by reducing wall tension. Other options address symptoms or anxiety but do not directly prevent rupture.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 뇌동맥류(Cerebral Aneurysm) 파열 위험이 있는 환자에서 우선순위 설정(Prioritization)과 예방적 간호(Preventive Care)를 평가합니다. 핵심은 "파열 예방"이라는 최우선 목표를 달성하기 위한 가장 직접적이고 즉각적인 중재를 선택하는 것입니다. 환자는 Notify HCP! "평생 최악의 두통"과 고혈압(BP 180/110 mmHg)을 보여 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)이 이미 발생했거나 파열 직전일 수 있습니다. 이 단계에서 가장 중요한 것은 상태를 악화시키지 않고 파열을 막는 것입니다. 보기4는 혈압 조절과 두개내압(ICP) 증가 방지라는 두 가지 핵심 예방 전략을 모두 포함하고 있어 가장 포괄적이고 직접적인 중재입니다.
Memory Tip: 기억하기 쉬운 팁은 "Prevent Rupture = Pressure Reduction"입니다. 동맥류 파열을 막으려면 혈관벽에 가해지는 압력(혈압, 두개내압)을 낮춰야 합니다.
KR vs US: 한국에서는 뇌출혈 환자에게 침상머리 30도 상승을 흔히 적용하지만, 미국 NGN/NCLEX는 더 구체적인 상황 판단을 요구합니다. Trendelenburg 체위(보기3)는 뇌부종을 악화시킬 수 있어 금기이며, 이는 미국 시험에서 자주 출제되는 중요한 포인트입니다. 또한, 통증 조절(보기1)은 중요하지만, 파열 예방이라는 생명을 위협하는 상황에 비해 2차적 우선순위입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
뇌동맥류 의심/확진 환자 간호의 핵심은 신경학적 상태 모니터링과 파열 위험 인자 최소화입니다.
1. 환경 관리: 조용하고 어두운 환경을 유지해 자극과 통증을 줄입니다.
2. 활동 제한: Valsalva maneuver(힘주기, 변비, 강한 기침)를 유발하는 모든 활동을 금지하고 도움을 제공합니다.
3. 체위: 침상머리를 15-30도 상승시켜 정맥 환류를 촉진하고 두개내압을 낮춥니다. 목을 곧게 유지합니다.
4. 혈압 관리: 처방된 항고혈압제(예: Nicardipine drip)를 투여해 목표 혈압(보통 수축기 140-160mmHg 이하)을 유지합니다.
5. Notify HCP! 신경학적 악화(의식 수준 저하, 새로운 국소 신경 징후, 동공 변화), 두통 심화, 심한 구토, 발작 발생 시 즉시 보고합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "파열 예방을 위한 간호 중재"를 묻는다면, "통증 약물 투여", "불안 감소를 위한 심호흡 격려", "Trendelenburg 체위"는 함정 보기일 가능성이 매우 높습니다. 통증과 불안은 혈압을 올릴 수 있으므로 관리가 필요하지만, 직접적인 '파열 예방' 중재로는 보기4(혈압 조절 및 ICP 증가 활동 회피)보다 우선순위가 낮습니다.
핵심 개념
Cerebral Aneurysm — 뇌동맥류. 뇌혈관 벽의 약한 부분이 풍선처럼 부풀어 오른 상태. 파열 시 생명을 위협하는 지주막하출혈을 일으킴.
Subarachnoid Hemorrhage — 지주막하출혈. 뇌를 감싸는 지주막 아래 공간으로의 출혈. 가장 흔한 원인은 뇌동맥류 파열. "평생 최악의 두통"이 전형적 증상.
Intracranial Pressure — 두개내압. 두개골 내부의 압력. 뇌동맥류 환자에서 ICP 상승은 동맥류 파열 위험을 증가시킴. Valsalva maneuver, 기침, 변비 등으로 상승할 수 있음.
Valsalva Maneuver — 호기를 막고 복부에 힘을 주는 행위(예: 힘주기, 기침, 재채기). 흉강내압과 두개내압을 급격히 상승시켜 뇌동맥류 파열 위험을 높임.
Nuchal Rigidity — 목 강직. 지주막하출혈이나 뇌수막염 시 나타나는 징후. 환자가 턱을 가슴에 대게 할 때 저항과 통증이 있음.
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