A nurse is caring for a client with a complete T6 spinal cor… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with a complete T6 spinal cord injury who was admitted 2 weeks ago. The client suddenly develops severe hypertension (BP 200/110 mmHg), bradycardia (HR 48 bpm), and reports a severe pounding headache. The client appears flushed above the level of injury and pale below. What is the nurse's priority action?
2Place the client in high Fowler's position and check for bladder distention✓ 정답
3Apply oxygen via nasal cannula and prepare for emergency intubation
4Notify the physician immediately and prepare emergency medications
해설
Autonomic dysreflexia is a medical emergency requiring immediate identification and removal of the triggering stimulus. Placing the client in high Fowler's position and checking for bladder distention addresses the hypertension and common cause, while other options delay or are less direct interventions.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 자율신경 이상반사(Autonomic Dysreflexia, AD)라는 생명을 위협하는 응급상황을 인지하고, 우선순위에 따른 즉각적인 간호중재를 선택하는 능력을 평가합니다. 환자는 T6 이상의 척수손상 후 2주째에 고혈압(200/110 mmHg), 서맥(48 bpm), 두통, 손상 수준 상이부의 홍조와 하이부의 창백 등 AD의 전형적인 증상을 보입니다. 핵심 판단은 원인 제거에 있습니다. AD는 손상 수준 이하의 유해 자극(가장 흔히 방광 팽만)에 대한 교감신경계의 과잉 반응입니다. 따라서 우선순위는 혈압을 낮추기 위한 체위 변경과 함께, 가장 흔한 유발 요인을 신속히 확인하고 제거하는 것입니다.
Memory TipHead up, Bladder out! (머리를 들어 올리고, 방광을 비워라!)
AD의 우선 중재는 High Fowler's position과 Bladder distention check를 기억하세요.
KR vs US
한국에서는 의사에게 즉시 보고하는 것이 매우 강조되지만, NGN/미국 간호에서는 간호사가 독립적으로 즉시 실행해야 할 첫 번째 행동이 더 중요하게 평가됩니다. 보고는 필수적이지만, 보고를 기다리기 전에 환자 체위 변경과 원인 확인(방광 팽만 등)을 시작해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
1. 즉시 실행: 환자를 높은 파울러 체위(90도에 가깝게)로 앉히고 다리를 내립니다. 이는 중력으로 뇌혈류를 감소시켜 혈압을 낮추고 뇌졸중 위험을 줄입니다.
2. 원인 확인 및 제거: 방광 팽만을 가장 먼저 확인하세요. 도뇨관이 있다면 막히지 않았는지 확인하고, 없다면 즉시 간헐적 도뇨를 시행합니다. 방광이 원인이 아니라면, 다음으로 장 폐색(직장 수지 검사), 욕창, 꽉 끼는 옷, 손톱 밑 이물질 등을 확인합니다.
3. 의사 보고 및 약물 준비: 위 조치를 시행하면서 동시에 의사에게 보고합니다. 원인 제거 후에도 혈압이 지속되면 의사의 처방에 따라 니트로글리세린 연고나 기타 항고혈압제를 투여할 준비를 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "Notify the HCP"는 거의 항상 정답에 포함되지만, 단일 정답 선지 문제에서는 간호사가 독립적으로 즉시 취할 수 있는 구체적인 행동이 더 높은 우선순위를 가집니다. "의사에게 보고한다"는 행동은 필수적이지만, 보고를 '기다리는' 동안 환자 상태가 악화될 수 있으므로, 보고와 동시에 또는 보고 전에 취해야 할 직접적인 중재를 선택해야 합니다.
핵심 개념
Autonomic Dysreflexia — T6 이상의 척수손상 환자에서 손상 부위 이하의 유해 자극(방광 팽만, 장 폐색 등)에 대해 발생하는 과도한 교감신경 반응으로, 생명을 위협할 수 있는 고혈압, 서맥, 두통, 발한, 홍조를 특징으로 하는 응급상황.
Spinal Cord Injury — 척수에 가해진 외상이나 질병으로 인한 손상. 손상 부위와 완전성(완전/불완전)에 따라 운동, 감각, 자율신경 기능 장애가 다양하게 나타남.
High Fowler's Position — 환자의 머리와 상체를 침대에서 60-90도 정도 들어 올린 체위. 중력의 도움으로 횡격막 하강을 촉진하고, 자율신경 이상반사 시 뇌로 가는 혈류를 감소시켜 혈압을 낮추는 데 사용됨.
Bladder Distention — 방광이 소변으로 과도하게 팽창된 상태. 척수손상 환자에서 자율신경 이상반사를 유발하는 가장 흔한 원인(85-90%)이며, 즉시 도뇨를 통해 해소해야 함.
Bradycardia — 정상 성인 기준으로 분당 심박수가 60회 미만인 상태. 자율신경 이상반사에서는 고혈압에 대한 보상 기전으로 경동맥동과 대동맥궁의 압력수용기 반사가 작동하여 발생하는 전형적인 징후 중 하나.
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