A nurse is caring for a client with a complete T8 spinal cor… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with a complete T8 spinal cord injury who is experiencing autonomic dysreflexia. The client's blood pressure is 200/110 mmHg, and they are complaining of a severe headache and profuse sweating above the level of injury. What is the priority nursing intervention?
2Place the client in Trendelenburg position to improve circulation
3Apply cold compresses to the client's forehead and neck
4Elevate the head of the bed and check for bladder distention✓ 정답
해설
Elevating the head of the bed reduces blood pressure, and checking for bladder distention addresses the most common trigger of autonomic dysreflexia. Other interventions may be harmful or less effective as initial steps.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 자율신경 반사부전증(Autonomic Dysreflexia, AD)이라는 생명을 위협하는 응급상황에서의 우선순위 결정을 평가합니다. 핵심은 즉시 보고/위험 상황에서, 혈압을 낮추는 것과 원인을 제거하는 것 중 무엇이 더 먼저인지를 판단하는 것입니다. 환자의 혈압(200/110 mmHg)은 뇌출혈의 위험이 매우 높은 수치입니다. 따라서 첫 번째 행동은 머리를 높여 기립성 효과로 혈압을 즉시 낮추는 동시에, 가장 흔한 원인인 방광 팽만(bladder distention)을 확인하는 것입니다. 약물 투여는 원인을 찾고 제거한 후에도 증상이 지속될 때 시행하는 후속 조치입니다.
Memory Tip: Autonomic Dysreflexia의 우선순위는 Sit up (머리 올리기) → Search for cause (원인 찾기, 특히 방광/장) → Support BP (약물 등으로 혈압 지지)의 "S Rule"로 기억하세요.
KR vs US: 한국에서도 AD의 응급성을 인지하고 있지만, NGN/CJMM에서는 '원인 제거'가 '증상 조절'보다 우선한다는 임상 판단 모델(CJMM)의 사고 흐름이 강조됩니다. 단순히 고혈압 약을 주는 것이 아니라, 왜 고혈압이 발생했는지(방광 팽만 등)를 먼저 해결해야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
자율신경 반사부전증(Autonomic Dysreflexia) 관리 프로토콜:
1. 즉시: 침대 머리부분을 90도에 가깝게 올리거나 환자를 앉힙니다.
2. 가장 흔한 원인(방광)을 확인합니다: 도뇨관이 있다면 막히거나 꼬였는지 확인하고, 필요시 세척합니다. 도뇨관이 없다면 도뇨술을 고려합니다.
3. 방광 문제가 아니면 두 번째 흔한 원인인 장폐색(bowel impaction)을 확인합니다. 이때는 국소 마취 젤(lidocaine jelly)을 사용해 신중하게 직장 검사를 합니다.
4. 기타 원인(꽉 끼는 옷, 욕창, 감염 등)을 확인합니다.
5. 원인을 제거한 후에도 고혈압이 지속되면, 의사에게 보고하고 처방된 빠르게 작용하는 항고혈압제(예: Nifedipine, Nitroglycerin ointment)를 투여합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "의사에게 보고한다"는 선택지는 거의 항상 정답입니다. 하지만 이 단일선택 문제에서는 보고보다도 더 즉각적인 환자 안전 조치(머리 올리기 및 원인 확인)가 진정한 "우선순위(Priority)"입니다. Trendelenburg 체위(머리 낮춤)는 혈압을 더욱 상승시킬 수 있어 절대 금지입니다.
핵심 개념
Autonomic Dysreflexia (자율신경 반사부전증) — T6 이상의 척수 손상 환자에서 발생할 수 있는 생명을 위협하는 응급상황. 손상 부위 아래의 유해 자극(예: 방광 팽만)에 대한 억제되지 않은 교감신경 반응으로 인해 심한 고혈압, 서맥, 두통, 손상 부위 위쪽 발한 등이 나타남.
Spinal Cord Injury (척수 손상) — 척수의 구조적 또는 기능적 손상으로, 운동, 감각, 자율신경 기능의 상실을 초래함. 손상 부위(예: T6)에 따라 마비 범위와 합병증이 결정됨.
Bladder Distention (방광 팽만) — 방광이 소변으로 가득 차 팽창된 상태. 자율신경 반사부전증의 가장 흔한 유발 요인(약 85%)으로, 즉시 확인하고 해결해야 할 대상.
Hypertensive Emergency (고혈압 응급증) — 급격하고 심한 혈압 상승으로 인해 표적 장기(뇌, 심장, 신장 등)에 즉각적인 손상 위험이 동반되는 상태. AD로 인한 혈압 상승은 대표적인 예시.
Trendelenburg Position (트렌델렌부르크 체위) — 환자를 누운 상태에서 머리를 낮추고 다리를 높이는 체위. 쇼크 시 혈액 순환 개선에 사용될 수 있으나, 자율신경 반사부전증에서는 뇌압 상승을 유발해 절대 사용해서는 안 됨.
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