A nurse is caring for a 45-year-old client who underwent a s… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a 45-year-old client who underwent a sigmoid colectomy for diverticulitis 2 days ago. The client reports severe abdominal pain and nausea. Which nursing intervention should the nurse implement first?
1Administer the prescribed antiemetic medication
2Encourage the client to ambulate in the hallway
3Insert a nasogastric tube for decompression
4Assess bowel sounds and abdominal distension✓ 정답
해설
Assessment (bowel sounds and distension) is the first nursing priority to evaluate for complications like ileus or obstruction before implementing interventions. Other actions (antiemetic, ambulation, NG tube) should follow assessment findings.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 결정(Prioritization)과 간호과정(Nursing Process)의 첫 번째 단계인 사정(Assessment)의 중요성을 테스트합니다. 환자는 대장암 수술 후 48시간이 지나 심한 복통(8/10), 오심, 가스 배출 없음을 호소합니다. 이는 정상적인 수술 후 회복 과정과는 다른 위험 신호입니다. 간호사는 이 증상들이 단순한 장마비(Ileus)인지, 더 심각한 장폐색(Bowel Obstruction)이나 누공(Anastomotic Leak)의 초기 징후인지를 구분하기 위해 먼저 체계적인 사정을 해야 합니다. 장음과 복부팽만을 사정하는 것은 이러한 구분에 있어 가장 기본적이고 즉각적으로 시행할 수 있는 핵심 정보를 제공합니다.
Memory Tip
우선순위 결정의 기본 원칙: Assess before you Act! (행동 전에 먼저 사정하라!)
또는 "ABCs"를 생각하세요. Airway, Breathing, Circulation 다음으로 중요한 것은 Assessment입니다.
KR vs US
한국과 미국 모두 간호과정의 첫 단계는 사정으로 동일합니다. 다만, 미국 NGN 시험에서는 '우선순위 결정'과 '무엇을 먼저 할 것인가(What should the nurse do first?)'를 매우 강조합니다. 이는 단순히 지식을 묻는 것이 아니라, 위험한 상황에서 임상적 판단(Clinical Judgment)을 어떻게 적용하는지를 평가하기 때문입니다. 한국 시험에서도 사정의 중요성은 강조되지만, NGN에서는 이를 더욱 시나리오 기반의 복합적 사고로 출제하는 경향이 있습니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
대장 수술 후 환자 간호에서, 장음 사정은 필수입니다. 정상 장음은 분당 5-35회의 '꼬르륵' 소리입니다. 장음 부재는 마비성 장폐색을 시사하고, 고음성/금속성 장음은 기계적 장폐색을 시사할 수 있습니다. 복부팽만은 복부 둘레 측정으로 객관화할 수 있습니다. 통증, 구토물의 성상(담즙성, 분변성), 활력징후(특히 발열, 빈맥) 변화도 함께 모니터링해야 합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "무엇을 먼저 할까요?"와 "무엇을 해야 하나요?"는 완전히 다릅니다. "먼저"는 하나의 행동만 선택해야 합니다. 또한, 통증이 심하다고 해서 진통제 투여가 첫 번째 중재가 되는 경우는 드뭅니다. 통증의 원인을 규명하지 않은 채 증상만 완화하는 것은 위험할 수 있습니다.
핵심 개념
Right Hemicolectomy — 우측 반결장절제술. 맹장, 상행결장, 결장간곡의 일부를 포함한 우측 결장을 절제하는 수술. 주로 상행결장이나 맹장의 암 치료를 위해 시행됩니다.
Ileus — 장마비. 장의 운동 기능이 일시적으로 저하되거나 정지되어 내용물의 이동이 막힌 상태. 수술 후 흔히 발생하며, 장음 감소/소실, 복부팽만, 구토, 가스/대변 배출 정지가 특징입니다.
Bowel Obstruction — 장폐색. 장관이 물리적 또는 기능적으로 막혀 내용물이 통과하지 못하는 상태. 기계적 폐색(접착, 탈장, 종양)과 기능적 폐색(장마비)으로 나뉩니다. 통증, 구토, 팽만, 배변/배기 정지가 주요 증상입니다.
Anastomotic Leak — 문합부 누공. 수술로 연결된 장관의 접합 부위가 새는 합병증. 매우 위험하며, 복막염, 패혈증으로 이어질 수 있습니다. 발열, 빈맥, 심한 복통, 복부 압통, 백혈구 증가 등이 나타납니다.
Assessment — 사정. 간호과정의 첫 번째 단계로, 체계적으로 자료를 수집, 조직, 분석, 기록하는 과정. 모든 간호 중재의 기초가 되며, 특히 환자 상태 변화 시 가장 우선시되어야 하는 행동입니다.
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