A nurse is caring for a client with acute cholecystitis. Whi… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with acute cholecystitis. Which assessment finding requires the most immediate nursing intervention?
A 40-year-old client presents to the emergency department with severe right upper quadrant pain that began 6 hours ago after eating a fatty meal. The client reports nausea, vomiting, and pain radiating to the right shoulder blade.
1Temperature of 100.8°F (38.2°C) with mild diaphoresis
2Blood pressure 88/52 mmHg with heart rate 118 bpm and cool, clammy skin✓ 정답
3Clay-colored stools and dark amber urine
4Positive Murphy's sign with guarding in the right upper quadrant
해설
Hypotension with tachycardia and cool, clammy skin indicates shock, a life-threatening complication requiring immediate intervention. Other findings (fever, clay-colored stools, Murphy's sign) are less urgent.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 핵심은 여러 가지 비정상적인 소견 중에서 즉각적인 생명 위협(Immediate Life Threat)을 나타내는 징후를 식별하는 것입니다. 정답인 보기 2의 혈압 88/52 mmHg, 심박수 118 bpm, 차갑고 축축한 피부는 저혈량성 또는 패혈성 쇼크의 고전적 징후입니다. 이는 담낭염이 담낭 천공, 농흉, 패혈증과 같은 심각한 합병증으로 진행되어 전신적인 혈역학적 불안정을 초래했을 가능성을 강력히 시사합니다. 이러한 소견은 조직 관류 장애와 다발성 장기 부전의 위험을 내포하므로, 다른 모든 소견보다 우선하여 즉각적인 중재(수액 공급, 의료진 알림, 응급 처치 준비)가 필요합니다.
Memory Tip "ABCs (Airway, Breathing, Circulation)"를 기억하세요. 쇼크 징후(저혈압, 빈맥, 차갑고 축축한 피부)는 Circulation(순환) 문제의 정점으로, 항상 최우선 순위입니다. 발열이나 특정 징후는 중요하지만, 순환 장애보다는 뒤로 밀립니다.
KR vs US 한국과 미국 모두 쇼크 징후를 최우선으로 판단하는 원칙은 동일합니다. 차이점은, NGN 시험에서는 "가장 즉각적인 중재가 필요한" 것을 묻는 우선순위 문제가 매우 빈번하게 출제된다는 점입니다. 단순히 진단에 도움이 되는 소견이 아니라, 환자의 생명을 위협하는 상태를 식별하는 데 초점을 맞추어야 합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
급성 담낭염 환자를 사정할 때는 체계적 접근(Systematic Approach)이 필수적입니다. 먼저 ABC(기도, 호흡, 순환)를 평가하여 생명을 위협하는 상태를 배제한 후, 국소 증상과 징후를 평가합니다. 활력징후, 특히 혈압과 심박수의 변화는 합병증 발생의 가장 중요한 초기 지표입니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 유형 문제에서 흔히 하는 실수는, "담낭염의 전형적인 소견"을 모두 고르다가 쇼크 징후와 같은 "가장 시급한 소견"을 놓치는 것입니다. 문제가 "가장 즉각적인 중재가 필요한" 것을 묻는다면, 생명 위협 요소 하나만을 선택해야 합니다. 모든 보기가 정확한 정보일 수 있지만, 우선순위는 다릅니다.
핵심 개념
Acute Cholecystitis — 담낭의 급성 염증. 담석에 의한 담낭관 폐쇄가 가장 흔한 원인이며, 우상복부 통증, 발열, 오심/구토를 유발합니다.
Hypovolemic/Septic Shock — 혈액량 감소 또는 심한 감염으로 인한 전신적 혈역학적 불안정 상태. 저혈압, 빈맥, 차갑고 축축한 피부, 의식 수준 저하 등이 나타나며, 즉각적인 치료가 필요합니다.
Murphy's Sign — 급성 담낭염을 진단하는 데 사용되는 신체검진 기법. 검사자가 우상복부에 손가락을 대고 환자에게 숨을 깊게 들이마시게 할 때, 염증이 있는 담낭이 손가락에 닿아 갑작스런 통증으로 호흡을 멈추게 되면 양성입니다.
Clay-Colored Stool — 창백하거나 회백색을 띠는 대변. 담즙이 장으로 배출되지 못하는 담관 폐쇄 시 나타나는 특징적인 소견입니다.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) — 전신성 염증 반응 증후군. 감염 유무와 관계없이 두 가지 이상의 기준(체온, 심박수, 호흡수, 백혈구 수)을 만족할 때 진단되며, 패혈증으로 진행될 수 있는 상태입니다.
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