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학습 자료 둘러보기 →법 제22조, 시행규칙 제14조
간호기록부에는 간호를 받는 사람의 성명(가명을 부여받은 경우 성명 대신 가명 기록 가능), 체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항, 투약에 관한 사항, 섭취 및 배설물에 관한 사항, 처치와 간호에 관한 사항, 간호 일시를 적어야 한다.
간호기록의 본질은 의사의 진료 기록을 대신하는 것이 아니라, 간호사가 직접 관찰하고 수행한 내용을 남기는 독립적인 정보원입니다.
기록의 핵심 대상은 처치에 관한 사항이며, 구체적으로는 DART(Data, Action, Response, Teaching) 프레임워크에 따라 상처 상태, 수행된 처치, 환자 반응, 교육 내용을 포함합니다.
진단명, 진료 경과 및 소견은 의료법상 의사의 고유 권한이므로 간호사가 기록하는 것은 월권 행위이며 환자 안전을 위협할 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.