입원 중인 미숙아가 복부팽만, 구토, 무호흡 증상을 보였다. 복부 방사선(X-ray) 결과에서 경증의 장폐색증과 장관이 확장된 소견이 나타나서 괴사소장대장염이 의심된다. 추가로 관찰할 수 있는 임상증상은?

괴사소장대장염은 장의 허혈과 관련된 증상이 나타나며 임상증상은 위 잔여량 증가, 수유곤란, 장음 감소, 혈변 등이다.

괴사소장대장염(necrotizing enterocolitis, NEC)은 미숙아에서 장 허혈과 염증, 세균 침범이 겹쳐 장벽이 괴사하는 질환입니다. 장벽이 손상되면 점막이 떨어져 나가면서 출혈이 생기고, 장운동이 오히려 떨어지기 때문에 복부팽만·구토·무호흡 같은 전신 증상과 함께 위장관 출혈 징후가 동반됩니다. 따라서 보기 중 추가로 관찰할 수 있는 임상증상은 혈변입니다.

NEC의 초기 증상은 패혈증과 비슷해서 비특이적입니다. 수유 불내성(feeding intolerance)이 가장 먼저 나타나는 경우가 많고, 위 잔여량은 감소가 아니라 증가합니다. 장음은 장 허혈과 장폐색 때문에 항진이 아니라 감소하거나 소실됩니다. 녹색변은 담즙이 섞인 변일 수 있으나 NEC의 특징적 출혈 소견은 아니며, 하복부 덩어리는 NEC보다 장중첩증이나 다른 복부 종괴를 시사합니다.

혼동 주의! NEC에서 위 잔여량은 ‘감소’가 아니라 ‘증가’합니다. 장이 허혈 상태가 되면 연동운동이 저하되어 먹은 것이 위에 고이기 때문입니다. 보기 4번은 수유 전 위 잔여량 감소라고 했으므로 NEC의 임상상과 반대입니다.

NEC의 진단에서 복부 X-ray는 매우 중요한데, 장벽 내 가스인 장벽기종(pneumatosis intestinalis)과 문맥 내 가스(portal venous gas)가 보이면 NEC를 강하게 시사합니다. 문제의 사례처럼 경증 장폐색과 장관 확장만 보이는 단계에서도 점막 손상이 진행되면 혈변이 나타날 수 있습니다. 혈변은 장점막 허혈과 괴사로 인한 점막 탈락, 미세혈관 손상의 결과로 이해할 수 있습니다.

Bell 병기로 보면 의심 단계(1기)에서는 장폐색 징후와 함께 전신 증상이 애매할 수 있지만, 확정 단계(2기)로 진행하면 장벽기종과 함께 혈변, 장음 소실, 대사성 산증 등이 뚜렷해집니다. 따라서 복부팽만·구토·무호흡이 있는 미숙아에서 혈변 유무를 확인하는 것은 NEC 진행 여부를 평가하는 핵심 간호사정입니다.

핵심! NEC가 의심되는 미숙아는 수유를 중단하고 위관 감압을 시행합니다. 이때 위 잔여량이 늘어나는지, 복부 둘레가 증가하는지, 대변에서 혈액이 섞여 나오는지를 연속적으로 사정해야 합니다. 장음은 청진해서 감소 또는 소실 여부를 기록합니다. 혈변이나 복부 X-ray에서 장벽기종이 확인되면 즉시 의료진에게 보고하고 금식과 정맥 항생제 치료가 시작될 수 있도록 준비합니다.