노인 환자에게서 신장의 기능이 저하되는 주된 원인은?

노화에 의해 네프론의 수와 기능이 감소하고 사구체여과율이 감소한다.

노화에 따른 신장 기능 저하는 단순히 신장 크기가 줄어드는 문제가 아니라, 신장을 구성하는 기본 단위인 네프론(nephron)의 수와 기능이 함께 감소하기 때문에 발생합니다. 신장의 여과 기능을 담당하는 사구체(glomerulus)는 노화가 진행되면서 신경화증(nephrosclerosis)의 일환으로 전반적인 사구체경화증(glomerulosclerosis)이 진행되고, 세뇨관도 위축되면서 간질 섬유화가 동반됩니다^[1][2]. 그 결과 기능하는 네프론의 숫자가 줄어들고, 남아 있는 네프론 일부가 보상적으로 비대해지기도 하지만 전체적인 여과 능력은 감소합니다^[1].

이러한 구조적 변화는 기능적 지표에도 그대로 반영됩니다. 노화가 진행될수록 사구체 여과율(GFR)은 명백한 질환이 없더라도 점진적으로 감소합니다^[3]. 신장 피질의 부피가 줄어들고 표면 거칠기가 증가하는 거시적 변화와 함께, 조직학적으로는 세동맥경화, 전체 사구체경화, 간질 섬유화, 세뇨관 위축이 모두 증가하는 양상이 관찰됩니다^[2]. 네프론 수의 감소는 측정된 전체 신장 GFR의 감소와 비례하여 나타납니다. 즉, 노인 환자에서 신장 기능이 떨어지는 주된 기전은 여과 장치인 네프론 자체의 소실과 기능 저하입니다.

나머지 보기를 살펴보면, 노화에 따라 사구체 여과율은 증가하는 것이 아니라 감소하므로 2번은 방향성이 반대입니다. 심장 박출량 감소는 신장 관류에 영향을 줄 수 있는 간접적 요인이지만, 신장 기능 저하의 주된 원인은 신장 자체의 구조적 변화입니다. 신세뇨관의 흡수 증가나 크레아틴 생성 증가는 노화에 따른 신장 기능 저하를 설명하는 주된 기전으로 보기 어렵습니다. 혼동 주의! 크레아티닌(creatinine)은 근육에서 생성되는 노폐물로 신장 기능 평가에 쓰이는 지표이지만, 크레아틴(creatine) 생성 증가가 신장 기능 저하의 원인은 아닙니다.

노화에 따른 신장 변화는 약물 용량 조절에도 중요한 의미를 갖습니다. GFR이 감소하면 신장으로 배설되는 약물의 청소율이 낮아져 축적 위험이 커지므로, 노인 환자에게 약물을 투여할 때는 연령에 따른 신기능 저하를 반드시 고려해야 합니다^[3]. 노화에 따른 신장 기능 저하는 개인의 항상성 유지뿐 아니라 약물 치료와 장기 이식에도 중요한 임상적 함의를 가집니다. 최근에는 추정 사구체 여과율(eGFR)과 신장 혈류량을 기능적 바이오마커로, 신장 부피 감소를 구조적 바이오마커로 활용하는 다차원적 평가 틀도 제안되고 있습니다^[4].