다음 증상이 있는 환자에게 의심되는 질환은?

급성 담낭염 증상에 해당한다. 음식 섭취 후 우상복부에서 통증이 발생하며 우측 어깨로 방사된다. 공기를 깊이 흡입할 때 통증이 증가하는 Murphy’s sign이 나타나고 몸을 보호하는 자세, 복부강직 등이 나타난다.

급성담낭염(acute cholecystitis)은 담낭의 급성 염증 질환으로, 우상복부 통증을 일으키는 가장 흔한 원인 중 하나입니다. 전체 복통 환자의 3~10%를 차지할 만큼 임상에서 자주 접하는 질환이기도 합니다^[1]. 이 문제에서 제시된 증상들은 급성담낭염의 전형적인 임상 양상에 해당하므로, 보기 중 급성담낭염이 정답입니다.

증상이 왜 이렇게 나타나는가

급성담낭염은 대부분 담석(gallstone)이 쓸개주머니관(cystic duct)을 막으면서 시작됩니다^[3]. 담낭이 수축해도 담즙이 빠져나가지 못하면 담낭 내부 압력이 올라가고, 담낭벽이 팽창하면서 우상복부에 통증이 생깁니다. 염증이 진행되면 담낭을 덮고 있는 복막과 가로막 주변 신경이 자극되는데, 가로막 신경(C3~C5)은 어깨 부위의 피부 신경과 같은 척수 분절을 공유하므로 통증이 우측 어깨로 방사되는 연관통(referred pain)이 나타납니다.

지방식사 후 통증이 심해지는 이유는 지방이 십이지장에 들어가면 콜레시스토키닌(CCK)이 분비되어 담낭 수축을 강하게 유도하기 때문입니다. 이미 쓸개주머니관이 막힌 상태에서 담낭이 수축하면 내부 압력이 급격히 올라가 통증이 유발됩니다. 따라서 환자들은 기름진 음식을 피하려는 경향을 보입니다.

Murphy’s sign의 의미

Murphy’s sign은 검사자가 오른쪽 갈비뼈 아래 가장자리에 손을 대고 환자에게 깊게 숨을 들이쉬게 할 때, 내려오는 담낭이 검사자의 손에 닿으면서 통증이 유발되어 환자가 숨을 멈추는 현상입니다. 이 징후는 염증으로 팽창된 담낭이 직접 압박되면서 통증이 재현된다는 점에서 급성담낭염을 시사하는 신체검진 소견입니다. 다만 이 징후가 반드시 급성담낭염만을 의미하는 것은 아니며, 담낭암 등 담낭을 침범하는 다른 질환에서도 나타날 수 있다는 점을 기억해야 합니다^[4].

점토색 대변과 진한 소변의 발생 기전

쓸개주머니관이 막히면 담즙이 십이지장으로 배출되지 못합니다. 담즙의 주성분인 빌리루빈(bilirubin)이 장으로 내려가지 못하면 대변에서 빌리루빈 유래 색소인 유로빌리노겐(urobilinogen)이 사라져 대변이 점토색(clay-colored stool)으로 변합니다. 반면 혈중에 축적된 빌리루빈은 콩팥으로 배설되면서 소변을 진한 색(dark urine)으로 만듭니다. 혈액검사에서 총빌리루빈이 상승하는 것도 같은 맥락입니다.

간효소 수치 상승의 해석

ALT와 AST는 주로 간세포 손상을 반영하는 효소입니다. 급성담낭염에서 이 수치들이 상승하는 이유는 담낭의 염증이 주변 간조직까지 파급되거나, 담즙 정체로 인해 간세포가 손상될 수 있기 때문입니다. 다만 ALT·AST 상승만으로는 간질환과의 감별이 어려울 수 있으므로, 우상복부 통증의 양상과 Murphy’s sign, 영상검사 소견을 종합하여 판단해야 합니다.

급성담낭염의 병리 진행 단계

급성담낭염은 시간 경과에 따라 병리학적 양상이 변합니다^[3]. 초기 2~4일은 부종성 담낭염(edematous cholecystitis) 단계로 담낭벽의 충혈과 부종이 나타납니다. 3~5일이 지나면 출혈과 괴사가 동반되는 괴사성 담낭염(necrotizing cholecystitis)으로 진행할 수 있고, 7~10일경에는 화농성 담낭염(suppurative cholecystitis) 단계에 이릅니다. 치료하지 않고 방치하면 아급성, 이후 만성 담낭염으로 이행할 수 있습니다.

단계	발생 시기	주요 병리 소견
부종성 담낭염	2~4일	충혈, 부종
괴사성 담낭염	3~5일	출혈, 괴사
화농성 담낭염	7~10일	고름 형성

핵심! 급성담낭염은 초기에 발견하여 적절히 치료하지 않으면 괴사, 천공, 복막염 등으로 진행할 수 있으므로, 우상복부 통증과 Murphy’s sign이 관찰되면 영상검사(복부 초음파)와 혈액검사를 신속히 시행하는 것이 중요합니다.

보기 감별 포인트

췌장암은 통증이 명치 부위나 등 쪽으로 방사되는 경우가 많고, 폐쇄성 황달이 점진적으로 진행하는 양상을 보입니다. Murphy’s sign은 일반적으로 뚜렷하지 않습니다. 만성간염과 간경화증은 ALT·AST 상승이 있을 수 있으나, 식사와 연관된 우상복부 통증이나 Murphy’s sign보다는 피로감, 간비대, 복수, 황달 등 만성 간질환의 전반적 징후가 주를 이룹니다. 만성췌장염은 반복적인 상복부 통증과 췌장 기능 저하로 인한 지방변(steatorrhea), 체중 감소가 특징이며, Murphy’s sign은 나타나지 않습니다.

혼동 주의! ALT·AST 상승만 보고 간질환으로 단정하면 안 됩니다. 담낭의 급성 염증도 간효소 수치를 올릴 수 있으므로, 통증의 위치와 방사 양상, Murphy’s sign, 점토색 대변과 진한 소변 같은 담즙 정체 징후를 함께 해석해야 급성담낭염을 정확히 의심할 수 있습니다.