간경변증 환자를 사정한 결과 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는? | 마이메르시 MyMerci
섭취 / 흡수 / 대사장애 : 소화기계
문제

간경변증 환자를 사정한 결과 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는?

• 혈중 암모니아 수치 220 μg/dL

• 시간, 장소 및 사람에 대한 지남력 저하, 수면장애

• 두 팔을 앞으로 쭉 뻗은 상태에서 손목을 신전시켰을 때 손목이 불수의적으로 수축 및 굴신하는 현상 발생

해설
혈중 암모니아 수치의 정상치는 120 이하이며 150 이상인 경우 간성뇌병증(간성혼수)에 해당한다. 자세고정불능증(두 팔을 앞으로 쭉 뻗은 상태에서 손목을 신전시켰을 때 손목이 불수의적으로 수축 및 굴신하는 현상)이 있고 지남력 및 의식 장애, 부적절한 행동, 수면장애, 기면, 혼수 등의 증상이 나타난다. 치료로는 저단백식이, 사이드레일 설치, 락툴로오스관장 시행, 광범위항생제 투여 등을 시행한다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 간경변증의 주요 합병증인 간성뇌병증 환자를 사정하고, 그에 따른 우선적인 간호중재를 묻는 문제입니다.

간성뇌병증은 간 기능이 심각하게 저하되어 독성 물질(특히 암모니아)이 뇌에 축적되어 발생하는 신경정신학적 증후군입니다. 문제에 제시된 혈중 암모니아 수치 220 μg/dL(정상: 10-80 μg/dL), 지남력 장애, 그리고 자세고정불능증(Asterixis)은 모두 간성뇌병증의 전형적인 증상입니다.

정답 근거 (5번: 락툴로오스 관장 시행): 간성뇌병증의 급성기 치료 목표는 장내에서 암모니아 생성과 흡수를 줄이는 것입니다. 락툴로오스는 비흡수성 이당류로, 대장에서 발효되어 산성 환경을 만들어 암모니아(NH3)를 이온화된 암모늄(NH4+)으로 전환시켜 장벽을 통한 흡수를 억제하고, 설사 작용을 통해 장내 독소를 신속하게 배출시킵니다. 따라서 증상이 나타난 환자에게는 신속한 장내 독소 제거가 우선순위 중재입니다.

오답 분석:
  1. 알부민 투여: 저알부민혈증과 복수 관리에 사용되지만, 급성 간성뇌병증의 원인 치료는 아닙니다.
  2. 복수천자 시행: 긴장성 복수로 인한 호흡곤란 등이 있을 때 시행하는 증상 완화적 처치입니다. 이 경우 직접적인 우선 중재가 아닙니다.
  3. 프로프라놀롤 투여: 간경변증의 합병증인 식도정맥류 출혈의 1차 예방을 위해 사용됩니다. 급성 간성뇌병증 치료제가 아닙니다.
  4. 항바이러스제 투여: B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 간경변증의 원인 치료로 중요하지만, 이미 발생한 급성 간성뇌병증을 즉시 해결하는 중재는 아닙니다.
국시 빈출 포인트 혼동 주의! 간성뇌병증의 치료는 크게 원인 제거(감염, 출혈, 변비 등)와 장내 독소 감소로 나뉩니다. "우선적인" 중재를 물을 때는 락툴로오스(관장/경구)를 통한 장내 독소 제거와 저단백 식이를 기억하세요. 또한, 자세고정불능증(Asterixis)은 간성뇌병증의 대표적인 신경학적 징후로, "플래핑 트레머(flapping tremor)"라고도 불립니다.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 임상에서 간성뇌병증이 의심되는 환자를 만난다면, 다음 순서로 접근하세요.
1. 안전 확보 & 급성기 증상 관리: 낙상 및 손상 위험이 높으므로 사이드레일을 올리고, 필요시 보호대 적용을 고려합니다. 호흡기 계통을 사정하고 기도 유지를 돕습니다.
2. 원인 규명: 의사와 협력하여 간성뇌병증을 유발한 원인(위장관 출혈, 감염, 변비, 이뇨제 과용, 진정제 등)을 찾습니다.
3. 약물 투여 및 모니터링: 처방된 락툴로오스(관장 또는 경구)를 신속히 투여합니다. 투여 후 대변의 빈도와 형태(산성의 묽은 변 목표)를 모니터링합니다.
4. 영양 관리: 급성기에는 단백질 제한 식이를 시작하되, 장기적인 영양실조를 방지하기 위해 의사 및 영양사와 협의하여 점진적으로 단백질을 재공급합니다.
5. 신경학적 상태 지속 사정: 간성뇌병증 단계를 평가하기 위해 지남력, 의식 수준, 행동 변화, 자세고정불능증 등을 정기적으로 체크합니다.
선배 간호사의 한마디 "간성뇌병증 환자는 갑자기 변할 수 있어요. 평소에 말이 많던 환자가 조용해지거나, 시간을 혼동하기 시작하면 바로 암모니아 수치와 신경학적 징후를 의심해보세요. 락툴로오스 투여 후 대변 냄새가 시고 묽어지는 게 오히려 좋은 반응이에요!"

핵심 개념

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