위암 환자가 전위절제술을 받은 후 나타나는 악성빈혈의 원인은?

위절제술 후 발생하는 빈혈은 크게 철결핍성 빈혈과 거대적아구성 빈혈(악성빈혈)로 나눌 수 있습니다. 이 중 악성빈혈(pernicious anemia)은 비타민 B12(cyanocobalamin)의 흡수 장애로 발생하는 거대적아구성 빈혈입니다.

비타민 B12는 회장 말단에서 흡수되는데, 이 과정에서 반드시 필요한 운반 단백질이 내인자(intrinsic factor)입니다. 내인자는 위의 체부와 분문부에 분포하는 벽세포(parietal cell)에서 분비됩니다. 그런데 전위절제술(total gastrectomy)은 위 전체를 절제하므로 벽세포 자체가 사라지게 됩니다. 따라서 전위절제술 후에는 내인자가 생성되지 않아 비타민 B12를 흡수할 수 없고, 결국 악성빈혈이 발생합니다.

핵심! 비타민 B12는 간에 수년간 저장되므로, 전위절제술 직후가 아니라 수년(약 2~5년)의 잠복기를 거쳐 증상이 나타납니다. 근거 자료^[2]와 ^[3]에서는 수술 후 8년이 지나서야 비타민 B12 결핍으로 인한 신경정신계 증상이나 아급성 연합변성이 발생한 증례를 보고하고 있습니다. 이는 간 저장량이 고갈되기까지 시간이 걸리기 때문입니다.

비타민 B12 결핍은 단순히 빈혈만 일으키는 것이 아닙니다. 아급성 연합변성(subacute combined degeneration)이라는 신경계 합병증을 유발할 수 있는데, 이는 척수 후삭과 측삭의 탈수초화로 인해 감각 이상, 보행 장애, 심하면 정신 증상까지 나타납니다. 근거 자료^[2]에서는 전위절제술 8년 후 정신 장애가 발생한 37세 여성 증례를, ^[3]에서는 만성 알코올 사용자에서 8년의 잠복기 후 아급성 연합변성이 발생한 증례를 보고하며 전위절제술 환자에서 비타민 B12에 대한 평생 모니터링이 필요함을 강조합니다.

혼동 주의! 위절제술 후 빈혈의 원인을 물을 때, 수술 범위에 따라 답이 달라집니다. 위아전절제술(subtotal gastrectomy)의 경우 일부 벽세포가 남아 있어 내인자 분비가 완전히 소실되지는 않지만, 위산 분비 감소와 음식물의 빠른 통과로 인해 철분 흡수 장애가 먼저 나타나는 경우가 많습니다. 반면 전위절제술(total gastrectomy)은 내인자 생성이 완전히 불가능하므로 비타민 B12 결핍에 의한 악성빈혈이 필연적으로 발생합니다.

구분	위아전절제술	전위절제술
벽세포	일부 잔존	완전 소실
내인자 분비	감소하나 유지됨	불가능
주요 빈혈 양상	철결핍성 빈혈(철분 흡수 장애)	악성빈혈(비타민 B12 결핍)
발생 시기	비교적 조기	수년 후(간 저장량 고갈 후)

치료와 관련하여, 근거 자료^[1]은 전위절제술 후 비타민 B12 보충 방법으로 전통적인 근육주사 외에 경구용 고용량 비타민 B12가 대안으로 연구되고 있음을 제시합니다. 경구 투여 시에도 내인자와 무관하게 수동 확산(passive diffusion)으로 약 1% 정도가 흡수될 수 있기 때문에, 고용량(1,000~2,000 mcg/day)을 투여하면 치료 효과를 기대할 수 있다는 근거가 축적되고 있습니다. 다만 아직 근거가 제한적이어서 임상에서는 근육주사가 우선적으로 선호됩니다.

보기 1의 위산 분비 결핍은 철분 흡수와 관련이 있고, 보기 3의 공장부위 빠른 팽창은 덤핑증후군(dumping syndrome)의 기전이며, 보기 4의 비타민 D 흡수 장애는 위절제술 후 대사성 골질환과 관련됩니다. 모두 악성빈혈의 직접적 원인은 아닙니다.