이 환자에게 예측할 수 있는 간호문제는?

소화성 궤양의 합병증 중 천공은 갑작스럽고 심한 상복부 통증, 오른쪽 어깨로의 방사통, 구토와 실신, 널빤지 같이 단단한 복부 등이다.

소화성 궤양(peptic ulcer disease)에서 천공(perforation)이 생기면 위나 십이지장 내용물이 복강 안으로 새어 나오면서 화학적·세균성 복막염이 급격히 진행됩니다. 십이지장 궤양 천공은 생명을 위협하는 외과적 응급 상황이며, 진단이 늦어지면 범발성 복막염(generalized peritonitis)으로 악화할 수 있습니다 ^[1]. 따라서 보기 중에서도 궤양 천공이 가장 먼저 예측해야 할 간호문제입니다.

천공의 임상 양상은 갑작스럽게 시작되는 극심한 상복부 통증이 특징입니다. 통증은 횡격막 신경(diaphragmatic nerve) 자극으로 인해 오른쪽 어깨로 방사될 수 있고, 복막 자극이 심하면 구토나 실신까지 동반됩니다. 신체검진에서는 복벽 근육이 반사적으로 수축하여 널빤지처럼 단단한 복부(rigid, board-like abdomen)가 나타납니다. 천공은 장폐색이나 출혈과 달리 복막 자극 징후가 갑자기 그리고 뚜렷하게 나타난다는 점이 감별의 핵심입니다.

천공이 의심되는 환자에서는 즉시 금식, 정맥로 확보, 수액 공급, 진통제 투여와 함께 외과 협진을 준비해야 합니다. 핵심! 활력징후를 자주 확인하고 복부 강직, 반발통(rebound tenderness) 같은 복막 자극 징후가 새로 생기거나 악화하는지 관찰해야 합니다. 혼동 주의! 장폐색은 복부 팽만과 구토, 배액 감소가 주 증상이고, 대장 출혈은 혈변이나 흑색변이 중심입니다. 급성 맹장염은 통증이 배꼽 주위에서 오른쪽 아래 복부로 이동하는 양상을 보이므로 천공과 구별됩니다.

천공의 병태생리를 보면, 궤양이 장벽 전층을 뚫고 나가면서 위산, 담즙, 췌장액, 음식물이 복강으로 유출됩니다. 처음에는 화학적 복막염이 생기고, 시간이 지나면 장내 세균에 의한 세균성 복막염으로 진행합니다 ^[1]. 십이지장 궤양 천공은 조기에 수술하지 않으면 패혈증과 다발성 장기부전으로 진행할 수 있는 응급 질환입니다. 복부 둔상 후에 천공이 발생한 사례도 보고되는데, 영상 소견이 비특이적이면 진단이 늦어질 수 있어 병력 청취와 반복적인 신체검진이 중요합니다 ^[1].

소화성 궤양의 주요 원인은 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori) 감염과 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 사용이며, 둘 다 위점막 방어 기전을 손상시킵니다 ^[3]. 천공은 이렇게 방어 기전이 무너진 궤양이 점막하층과 근육층을 넘어 장막까지 침범했을 때 발생합니다. 궤양이 깊어지면서 주변 장기와 유착하거나 누공(fistula)을 만들기도 하는데, 십이지장 궤양이 원위 위와 십이지장 구부 사이에 누공을 형성하는 이중 유문(double pylorus) 같은 드문 합병증도 보고됩니다 ^[4].

구분	궤양 천공	장폐색	대장 출혈
주요 증상	갑작스러운 극심한 상복부 통증, 어깨 방사통, 복부 강직	복부 팽만, 구토, 배액·배변 감소	혈변, 흑색변, 빈혈
복막 자극 징후	뚜렷함(반발통, 근육 강직)	대체로 없음	대체로 없음
발생 양상	급성, 수시간 내 악화	점진적 또는 아급성	간헐적 또는 만성
우선 중재	금식, 수액, 외과 협진	비위관 감압, 원인 교정	혈역학 안정화, 내시경 지혈

십이지장 궤양이 만성적으로 반복되면 섬유화 협착(fibrotic stricture)이 생겨 위출구 폐색(gastric outlet obstruction)으로 진행할 수 있습니다. 드물게는 협착 부위에 음식물 덩어리가 걸리면서 급성 완전 폐색이 발생하기도 합니다 ^[2]. 이 경우에도 구토와 복통이 나타나지만, 천공과 달리 복막 자극 징후보다는 위배출 장애 증상이 두드러집니다. 천공은 복막 자극 징후와 갑작스러운 통증, 장폐색은 배출 장애와 팽만, 출혈은 혈액 소실이 중심이라는 틀로 접근하면 감별이 쉬워집니다.