방금 푼 그 흐름,
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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 옳은 기록 원칙 | 잘못된 기록 원칙 |
|---|---|---|
| 기록 시점 | 활동 종료 후 즉시 작성 | 24시간 이내에 작성하면 충분 |
| 미시행 처치 | 환자 거부 사실과 사유를 기록 | 하지 않은 처치는 기록하지 않음 |
| 기록 기준 | 객관적 사실과 측정값 중심 | 구급대원의 주관적 판단 우선 |
| 시간 관계 | 상태 변화를 시간 순서대로 기록 | 기억나는 순서대로 나열 |
| 의료지도 | 지도 내용과 수행 결과를 문서화 | 구두 전달만으로 갈음 |
구급활동일지는 환자 접촉 시점부터 병원 인계까지 발생한 모든 상태 변화와 처치를 시간 순서대로 기록해야 한다. 이는 응급실 의료진이 환자 경과를 정확히 재구성하고, 의료지도의 연속성과 법적 방어력을 확보하는 핵심 원칙이다.
기록은 활동 종료 후 가능한 한 즉시 작성해야 하며, 활력징후·GCS·투여 약물 용량 등 객관적 사실을 중심으로 한다. 주관적 소견은 ‘~으로 추정됨’과 같이 명확히 표기해야 한다.
환자가 처치를 거부한 경우에도 그 사실과 사유, 설명 내용을 반드시 기록해야 하며, 의료지도 내용은 지도 의사·시각·지시 내용·수행 결과까지 문서화하지 않으면 법적 분쟁에서 불리할 수 있다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.