다음은 재난 현장에서 중증도 분류(START)를 시행한 결과이다. 가장 먼저 이송해야 할 환자는?
호흡수 10회/분, 모세혈관 재충혈 3초, 의식 수준 통증에만 반응
1호흡수 30회/분, 모세혈관 재충혈 2초, 의식 명료
2호흡수 24회/분, 모세혈관 재충혈 2초, 의식 명료
3호흡수 0회/분, 기도 개방 후에도 호흡 없음
4호흡수 16회/분, 모세혈관 재충혈 2초, 의식 명료
5호흡수 8회/분, 모세혈관 재충혈 5초, 의식 혼미✓ 정답
해설
START 분류에서 호흡수 8회/분은 비정상적으로 느린 호흡으로 즉시 적색(immediate)으로 분류된다. 모세혈관 재충혈 5초와 의식 혼미도 적색 기준에 해당하므로 가장 먼저 이송해야 한다. 호흡수 10회/분은 정상 범위(10~29회/분)에 속하지만, 모세혈관 재충혈 3초와 통증에만 반응하는 의식 수준으로 인해 적색으로 분류될 수 있으나, 호흡수 8회/분이 더 심각한 상태이다. 호흡이 없는 환자는 기도 개방 후에도 호흡이 없으면 사망으로 간주되어 이송 우선순위에서 제외된다.
START 알고리즘은 재난 현장에서 중증도 분류(triage)를 신속하게 수행하기 위해 개발된 표준화된 도구입니다. 병원 전 단계(prehospital)와 병원 내 단계 모두에서 제한된 자원을 최대한 효율적으로 배분하고, 생존 가능성이 높은 환자에게 우선적으로 치료 기회를 제공하는 것이 핵심 목적입니다 [1]. START는 호흡(respiration), 순환(perfusion), 의식(mental status)의 세 가지 생리적 지표를 순서대로 평가하여 환자를 네 가지 우선순위(즉시 처치, 지연 처치, 경미한 처치, 사망/기대 불가)로 분류합니다. 평가는 각 환자당 약 30초 이내에 완료되어야 하며, 이는 대량 재해 상황에서 신속한 의사결정을 가능하게 합니다 .
문제에서 제시된 환자는 호흡수 10회/분, 모세혈관 재충혈 시간 3초, 의식 수준이 통증에만 반응하는 상태입니다. START 기준에서 호흡수가 분당 10회 미만이거나 30회 이상이면 즉시 처치(immediate, red tag) 대상입니다. 그러나 이 환자는 호흡수가 10회/분으로 정확히 경계값에 해당하지만, 모세혈관 재충혈이 2초를 초과하고 의식이 통증에만 반응하므로 즉시 처치(immediate) 범주로 분류됩니다. 즉, 활력징후의 이상 소견이 복합적으로 나타나므로 최우선 이송 대상입니다.
각 보기를 START 알고리즘의 평가 순서에 따라 분석하면 다음과 같습니다.
보기
호흡수
모세혈관 재충혈
의식 수준
START 분류
우선순위
1
30회/분
2초
명료
즉시 처치(immediate)
높음
2
24회/분
2초
명료
지연 처치(delayed)
중간
3
0회/분
측정 불가
무반응
사망/기대 불가(deceased/expectant)
최하위
4
16회/분
2초
명료
지연 처치(delayed)
중간
5
8회/분
5초
혼미
즉시 처치(immediate)
최우선
보기 1은 호흡수가 30회/분으로 START의 즉시 처치 기준(분당 30회 이상)에 해당합니다. 그러나 순환과 의식은 정상 범위입니다. 보기 5는 호흡수가 8회/분으로 즉시 처치 기준(분당 10회 미만)에 해당할 뿐 아니라, 모세혈관 재충혈 시간이 5초로 순환 장애를 시사하고, 의식 수준도 혼미(stupor)로 저하되어 있습니다. START에서 즉시 처치로 분류되는 환자들 사이에서도 생리적 이상 항목이 더 많고 그 정도가 심할수록 이송 우선순위가 높아집니다. 따라서 보기 5가 가장 먼저 이송해야 할 환자입니다.
보기 3은 호흡이 없어 기도를 개방했음에도 자발 호흡이 회복되지 않는 경우입니다. START 알고리즘에서 이 환자는 사망/기대 불가(deceased/expectant)로 분류되어 검은색 태그를 부여받습니다. 혼동 주의! 기도 개방 후에도 호흡이 없는 환자는 즉시 처치가 아니라 사망 또는 기대 불가로 분류됩니다. 이는 자원이 극도로 제한된 재난 상황에서 소생 가능성이 거의 없는 환자에게 인력과 장비를 집중 투입하기보다, 생존 가능성이 높은 다른 환자들을 살리는 데 자원을 배분하기 위한 원칙입니다.
START 알고리즘의 평가 순서와 분류 기준을 정리하면 다음과 같습니다.
평가 단계
평가 항목
즉시 처치 기준
비고
1단계
보행 가능 여부
보행 불가
보행 가능하면 경미한 처치(green)로 분류 후 다음 환자로 이동
2단계
호흡(respiration)
분당 10회 미만 또는 30회 이상
호흡 없으면 기도 개방 후 재평가, 그래도 없으면 사망/기대 불가(black)
3단계
순환(perfusion)
모세혈관 재충혈 2초 초과 또는 요골동맥 맥박 소실
정상이면 다음 단계로 진행
4단계
의식(mental status)
단순 명령에 따르지 못함
명령에 따르면 지연 처치(yellow)
START 알고리즘의 진단 정확도에 대한 체계적 문헌고찰에 따르면, START는 전 세계적으로 가장 널리 사용되는 재난 중증도 분류 도구이지만 그 정확도와 효과에 대한 근거는 여전히 제한적입니다 [1]. 특히 실제 재난 현장이나 시뮬레이션 연구에서 START를 적용한 인력의 분류 정확도는 연구마다 편차가 크며, 과소 분류(under-triage)와 과대 분류(over-triage)가 모두 보고되고 있습니다 . 과소 분류는 즉시 처치가 필요한 환자를 지연 처치로 잘못 분류하여 치료 지연으로 인한 위해를 초래할 수 있고, 과대 분류는 제한된 자원을 불필요하게 소모하게 만듭니다.
START와 SALT(Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment/transport) 체계를 비교한 체계적 문헌고찰에서도 두 시스템 간 정확도 차이에 대한 논란이 있으며, 어떤 시스템이 우월하다고 단정하기 어렵다는 결과가 제시되었습니다 . 이는 응급구조사가 단일 알고리즘의 암기만으로는 실제 재난 현장의 복잡한 상황에 충분히 대응하기 어렵다는 점을 시사합니다. START의 각 평가 단계가 왜 그러한 기준값을 사용하는지, 그리고 생리적 이상이 복합적으로 나타날 때 우선순위가 어떻게 달라지는지를 병태생리학적으로 이해하는 것이 단순 암기보다 중요합니다.
호흡수가 분당 10회 미만으로 떨어지면 분당 환기량이 감소하여 저산소혈증(hypoxemia)과 고이산화탄소혈증(hypercapnia)이 발생할 위험이 커집니다. 반대로 분당 30회를 초과하는 빈호흡은 호흡근의 산소 소비량을 증가시키고, 기도 확보가 불안정하거나 쇼크가 동반된 경우 호흡부전으로 진행할 가능성이 높습니다. 모세혈관 재충혈 시간이 2초를 초과하는 것은 말초 관류 저하를 의미하며, 이는 저혈량(hypovolemia)이나 쇼크(shock) 상태를 반영합니다. 의식 수준 저하는 뇌관류 저하나 저산소증을 시사하는 후기 징후로, 생리적 보상 기전이 한계에 도달했음을 의미합니다.
보기 5의 환자는 호흡 억제, 말초 순환 부전, 의식 저하가 모두 나타나므로 호흡부전(respiratory failure)과 쇼크(shock)가 동반된 상태로 판단할 수 있습니다. 이러한 환자는 기도 관리, 산소 투여, 정맥로 확보와 수액 소생술 등 즉각적인 처치가 필요하며, 병원으로의 신속한 이송이 생존율을 좌우합니다. 반면 보기 1은 호흡수만 경계값에 도달했을 뿐 순환과 의식이 유지되어 있어, 보기 5에 비해 생리적 보상 능력이 상대적으로 남아 있는 상태입니다.
핵심! START 분류에서 같은 즉시 처치(red) 범주 내에서도 생리적 이상 항목의 개수와 중증도를 종합적으로 판단하여 이송 순서를 결정해야 합니다. 호흡, 순환, 의식 중 두 가지 이상의 항목에서 이상이 있는 환자는 단일 항목만 이상인 환자보다 더 높은 우선순위를 가집니다. 보기 5는 호흡수 8회/분, 모세혈관 재충혈 5초, 의식 혼미로 세 가지 평가 항목 모두에서 이상 소견을 보이므로 가장 먼저 이송해야 할 환자입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
METASTART: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of the Simple Triage and Rapid Treatment (START) Algorithm for Disaster Triage.메타분석/체계고찰Franc JM, Kirkland SW, Wisnesky UD, Campbell S, Rowe BH (2022) · DOI: 10.1017/S1049023X2100131X
START 중증도 분류 실전 적용재난 현장에서 즉시 처치 환자 선별하기
START는 호흡, 순환, 의식 순서로 평가하며 환자당 30초 이내에 완료해야 한다. 호흡수가 10회/분 미만 또는 30회/분 이상이면 즉시 처치 대상이다. 호흡수가 정상 범위여도 모세혈관 재충혈 시간이 2초 초과이거나 의식이 통증에만 반응하면 즉시 처치로 분류한다.
즉시 처치 환자가 여러 명일 경우, 생리적 이상 항목이 많고 그 정도가 심한 환자부터 이송한다. 예를 들어 호흡수 이상만 있는 환자보다 호흡수 이상, 순환 장애, 의식 저하가 동반된 환자가 더 높은 우선순위를 가진다.
주의
기도 개방 후에도 자발 호흡이 없는 환자는 즉시 처치가 아니라 사망/기대 불가로 분류한다. 재난 상황에서는 소생 가능성이 거의 없는 환자보다 생존 가능성이 높은 환자에게 자원을 우선 배분해야 한다.
START — Simple Triage And Rapid Treatment. 재난 현장에서 호흡, 순환, 의식을 평가해 약 30초 내에 중증도를 분류하는 표준화된 도구.
모세혈관 재충혈 시간 — Capillary Refill Time, CRT. 손톱이나 피부를 눌렀다 뗀 후 혈류가 회복되는 시간으로, 2초를 초과하면 순환 장애를 시사.
즉시 처치 — Immediate, red tag. 생명을 위협하는 상태로 최우선 치료와 이송이 필요한 환자군.
사망/기대 불가 — Deceased/Expectant, black tag. 기도 개방 후에도 자발 호흡이 없는 환자로, 재난 상황에서 소생 가능성이 거의 없어 자원 배분의 최하위 순위.
혼미 — Stupor. 강한 자극에만 반응하는 의식 저하 상태로, START에서 의식 이상으로 분류된다.