방금 푼 그 흐름,
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학습 자료 둘러보기 →기록은 치료 시점에 즉시 작성하는 것이 원칙입니다. 최소한 24시간 이내에는 기록을 완료해야 기억 왜곡에 따른 사실 오류를 막을 수 있습니다.
주관적 추측은 반드시 ‘추정’ 또는 ‘의심’으로 명시하고, 관찰·측정한 객관적 사실과 문장을 분리해 기록합니다. 예를 들어 “환자가 통증을 호소함(객관적 사실)”과 “근육 긴장에 의한 통증으로 추정됨(추정)”을 구분합니다.
환자의 불만이나 치료 거부, 낙상 등 부정적 사건도 반드시 기록하십시오. 분쟁을 우려해 누락하면 오히려 기록의 완전성이 훼손되어 법적 불이익이 커집니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.