요양기관이 가입자에게서 속임수로 요양급여비용을 더 받은 사실이 드러났을 때 「국민건강보험법」상 공단의 조치는?
1가입자에게서 받은 금액만큼 보험급여를 정지한다
2가입자와 요양기관이 연대하여 공단에 내게 한다
3요양기관에서 징수해 가입자에게 지체 없이 지급한다✓ 정답
4요양기관에서 징수해 국민건강증진기금에 넣는다
5가입자가 요양기관에 직접 반환을 청구하게 한다
해설
요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 그 요양기관에서 이를 징수해 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급해야 하며, 내야 할 보험료등과 상계할 수도 있다. 피해자인 가입자에게 연대 책임을 지우거나 기금에 넣는 것이 아니다.
이 문항은 부당이득 징수 가운데, 요양기관이 환자에게서 부당하게 돈을 더 받은 경우의 처리를 묻습니다. 「국민건강보험법」은 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하도록 정합니다. 이때 공단은 가입자나 피부양자에게 지급해야 하는 금액을 그 사람이 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있습니다. 즉 이 경우 공단은 돈을 걷어 가는 쪽이 아니라 피해자에게 돌려주는 통로 역할을 합니다.
부당이득 징수 규정은 누가 부당하게 이득을 얻었는가에 따라 갈래가 나뉩니다. 첫째, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대해서는 공단이 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수합니다. 속임수로 보험급여를 받은 사람에게서 그 금액을 징수하는 것이 대표적입니다. 둘째, 의료기관을 개설할 수 없는 사람이 면허를 빌려 개설한 이른바 사무장병원 같은 경우에는 그 요양기관을 개설한 자에게 연대하여 징수금을 내게 할 수 있습니다. 셋째, 사용자나 가입자의 거짓 보고·증명이나 요양기관의 거짓 진단 등으로 보험급여가 실시되면 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 내게 할 수 있고, 부당하게 급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자에게도 연대 책임을 지울 수 있습니다.
이번 문항의 상황은 이 세 갈래와 방향이 반대입니다. 이득을 본 쪽은 요양기관이고 손해를 본 쪽은 가입자입니다. 그래서 가입자에게 급여 정지나 연대 납부를 지우는 것은 피해자에게 책임을 묻는 셈이 되어 맞지 않습니다. 징수한 돈을 국민건강증진기금 같은 다른 재원으로 돌리는 규정도 없으며, 가입자가 요양기관을 상대로 직접 반환을 청구하도록 맡겨 두지도 않습니다.
현장에서는 급여 항목을 비급여로 받거나 받아야 할 금액보다 더 받는 일이 드러나면 공단이 해당 금액을 징수해 환자에게 돌려줍니다. 간호사도 원무와 진료비 설명에 관여하는 경우가 있으므로, 환자에게 받은 비용이 부당하면 결국 기관이 징수를 당하고 환자에게 지급된다는 원칙을 알아 두시는 것이 좋습니다. 이 조문을 볼 때는 언제나 ‘누가 이득을 보았고 누가 손해를 보았는가’를 먼저 정하시면 징수 대상과 지급 대상이 저절로 정리됩니다.