국내에 사는 국민은 가입자 또는 피부양자가 된다
국민건강보험은 국내에 거주하는 국민 모두를 대상으로 하는 사회보험이다. 각자가 보험료를 내는 가입자가 되거나, 가입자에게 생계를 의존해 보험료를 따로 내지 않는 피부양자가 된다. 다만 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 수급권자와, 독립유공자·국가유공자로서 의료보호를 받는 사람(유공자등 의료보호대상자)은 원칙적으로 제외된다. 이들은 다른 제도로 의료비 보장을 받기 때문이다.

• 직장가입자: 모든 사업장의 근로자·사용자와 공무원·교직원. 고용 기간 1개월 미만 일용근로자, 현역병 등은 제외된다.
• 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자
• 피부양자: 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함)과 그 배우자, 형제·자매 가운데 직장가입자에게 주로 생계를 의존하고 소득·재산이 기준 이하인 사람

피부양자는 가족관계만으로 자동 인정되지 않는다. 소득과 재산이 있는 사람까지 보험료 없이 혜택을 받으면 형평에 어긋나므로 생계 의존과 소득·재산 기준을 함께 본다.

자격을 얻는 날
가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다. 다른 보장에서 건강보험으로 넘어오는 사람은 그 보장이 끝나는 날에 바로 자격을 얻어 공백이 생기지 않게 한다.

• 수급권자였던 사람: 그 대상자에서 제외된 날
• 직장가입자의 피부양자였던 사람: 그 자격을 잃은 날('21 기출)
• 유공자등 의료보호대상자였던 사람: 그 대상자에서 제외된 날
• 건강보험 적용을 신청한 유공자등 의료보호대상자: 그 신청한 날

자격을 잃는 날
상실일은 ‘그날’과 ‘다음 날’로 나뉜다. 사망·국적 상실·국외 이주처럼 보장이 끝나는 사건은 그날 하루까지 보장하고 다음 날 자격을 잃는다. 피부양자가 되거나 수급권자가 되는 것처럼 다른 보장으로 옮겨 가는 사건은 그날부터 새 보장이 시작되므로 그날 자격을 잃는다.

피부양자가 된 날은 가입자 자격을 잃는 날이지만 피부양자로서 보장은 계속된다. 직장을 옮기거나 직장가입자에서 지역가입자로 바뀌는 것은 ‘자격 변동’으로, 자격 취득·상실과 구별한다.

두 기관은 역할이 나뉘어 있다
건강보험은 돈을 걷고 내주는 기관과, 그 돈이 제대로 쓰였는지 따지는 기관을 나누어 운영한다. 국민건강보험공단(공단)은 보험자로서 가입자 관리와 보험료·급여비용의 출납을 맡고, 건강보험심사평가원(심평원)은 요양기관이 청구한 비용과 진료의 적정성을 심사·평가한다('22 기출). 지급하는 쪽과 심사하는 쪽을 나누어 서로 견제하게 한 것이다.

공단의 예방사업은 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용해 질병을 조기에 발견하고 예방하는 사업이다. 가입자의 자료를 가진 보험자가 예방에 투자하면 나중의 진료비 지출도 줄어들기 때문이다. 따라서 건강검진 결과를 활용한 예방사업을 관장하는 기관은 공단이다('26 기출).

심평원은 공단의 하부 조직이 아니라 별도의 기관이다. 공단은 심평원이 심사한 결과에 따라 비용을 지급하므로, 심사 판단 자체는 심평원의 업무다.

1. 요양기관이 진료 후 요양급여비용을 청구한다.
2. 심평원이 비용을 심사한다.
3. 공단이 법정 절차에 따라 비용을 지급한다.

이의신청은 처분을 내린 기관에 한다
이의신청은 행정기관의 처분에 불만이 있을 때 그 처분을 한 기관에 다시 판단해 달라고 요청하는 절차다. 처분 내용을 가장 잘 아는 기관이 먼저 스스로 바로잡을 기회를 갖게 하려는 것이다. 그래서 무엇을 다투는지 보면 상대 기관이 정해진다.

• 공단에 이의신청: 가입자·피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분
• 심평원에 이의신청: 요양급여비용과 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심평원의 처분('26 기출). 공단, 요양기관 등도 신청할 수 있다.

기간
이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 정당한 사유로 그 기간에 신청할 수 없었음을 소명하면 예외가 인정된다. 요양기관이 심평원의 급여 대상 여부 확인 결과에 이의신청하는 경우에는 통보받은 날부터 30일 이내라는 별도 기간이 적용된다.

이의신청 다음 단계
이의신청에 대한 결정에도 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다('26 기출). 처분 기관의 재검토 → 제3의 위원회 판단으로 이어지는 순서다.