「국민건강보험법」상 환자가 영수증을 첨부해 요양급여 대상 여부 확인을 요청한 경우 심사평가원이 결과를 알려야 하는 기한은?
1요청을 받은 날부터 7일 이내
2요청을 받은 날부터 10일 이내
3요청을 받은 날부터 14일 이내
4요청을 받은 날부터 15일 이내✓ 정답
5요청을 받은 날부터 30일 이내
해설
「국민건강보험법 시행규칙」상 확인 요청을 받은 심사평가원은 요청받은 날부터 15일 이내에 요청인에게 결과를 알려야 한다. 요청은 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서·영수증을 첨부해 낸다. 14일은 자격 신고 기한, 30일은 요양기관이 확인 결과에 이의신청하는 기한이어서 혼동하기 쉽다.
이 문항은 요양급여 대상 여부 확인을 요청받은 심사평가원이 얼마 안에 결과를 알려야 하는지를 묻습니다. 「국민건강보험법」은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있게 하고, 확인 요청의 범위·방법·절차·처리기간은 보건복지부령으로 정하도록 맡깁니다. 이에 따라 시행규칙은 확인 요청을 받은 심사평가원이 요청을 받은 날부터 15일 이내에 요청인에게 그 결과를 알려야 한다고 정합니다.
요청 방법도 함께 기억해 두시면 좋습니다. 가입자나 피부양자는 요양급여 대상 여부 확인 요청서에 진료비 또는 약제비 계산서·영수증을 첨부해 심사평가원에 제출합니다. 요청을 받는 곳이 공단이 아니라 심사평가원이라는 점이 이 절차의 핵심입니다. 공단은 보험료를 걷고 급여비용을 지급하는 보험자이고, 비용이 급여 대상인지 판단하는 일은 요양급여비용을 심사하는 심사평가원이 맡습니다.
숫자를 헷갈리게 하는 기한들을 정리해 보겠습니다. 14일은 자격을 얻거나 잃거나 변동이 생겼을 때 직장가입자의 사용자나 지역가입자의 세대주가 보험자에게 신고하는 기한입니다. 30일은 요양기관이 심사평가원의 확인 결과에 대하여 이의신청을 하려는 경우, 통보받은 날부터 30일 이내에 하도록 한 기한입니다. 일반적인 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일이라는 별도의 기한을 따릅니다. 이렇게 같은 법 안에서도 절차마다 기한이 다르므로, 기한을 외울 때는 반드시 누가 무엇을 하는 기한인지를 함께 묶어 두셔야 합니다.
결과가 나온 뒤의 흐름도 이어서 보시면, 급여 대상으로 확인되면 심사평가원은 공단과 관련 요양기관에도 알리고, 요양기관은 과다본인부담금을 지체 없이 요청인에게 지급해야 합니다. 현장에서 환자가 비급여 영수증을 들고 문의하면, 심사평가원에 영수증을 첨부해 확인을 요청할 수 있고 대략 보름 안에 결과를 받는다는 점을 안내해 드리면 환자의 불안을 줄이는 데 도움이 됩니다. 또한 확인 요청의 대상은 본인일부부담금 외에 따로 낸 비용이라는 점도 함께 설명해 드려야 합니다. 정해진 본인일부부담금 자체는 확인 대상이 아니라, 그 밖에 비급여로 낸 비용이 실제로 급여 대상에서 빠지는 비용인지가 확인의 대상입니다.