요양급여는 병원에서 받는 의료서비스 자체다
보험급여는 건강보험이 가입자에게 주는 혜택을 말한다. 그 가운데 요양급여는 가입자와 피부양자가 질병·부상·출산 등으로 요양기관(병원·의원·약국 등)에서 받는 진료 자체를 보험이 제공하는 것이다. 환자는 본인부담금만 내고 나머지 비용은 공단이 요양기관에 지급한다. 돈을 환자에게 주는 것이 아니라 서비스를 주는 방식이라는 점이 핵심이다.

요양급여의 일곱 항목

1. 진찰·검사
2. 약제·치료재료의 지급
3. 처치·수술 및 그 밖의 치료
4. 예방·재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송

간호와 이송도 요양급여 항목이라는 점을 구별한다.

비급여는 법령이 급여에서 뺀 항목이다
요양급여 대상은 원칙적으로 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 모든 것이다(약제는 따로 결정·고시한 것만 급여). 장관은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항을 비급여대상으로 정할 수 있다('21 기출). 한정된 보험 재정을 생활에 지장을 주는 질병의 치료에 먼저 쓰기 위한 기준이다. 비급여 여부는 법령이 정하므로, 의료기관이 비용이 비싸다거나 환자가 원한다는 이유로 급여 항목을 임의로 비급여로 바꿀 수는 없다.

요양비는 요양기관 밖에서 쓴 비용을 돈으로 돌려주는 급여다
원래 보험 진료는 요양기관에서 받아야 한다. 그런데 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관이 아닌 곳에서 진료를 받거나 물품을 사야 하는 경우가 있다. 이때 공단은 요양급여에 상당하는 금액을 가입자나 피부양자에게 현금으로 지급하는데, 이것이 요양비다. 서비스 대신 돈으로 보전한다는 점이 요양급여와 다르다.

요양비를 받는 경우

• 긴급하거나 부득이한 사유로 준요양기관(요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령이 정한 곳. 업무정지 기간 중인 요양기관 포함)에서 질병·부상·출산 등에 대해 요양을 받은 경우
• 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우('23 기출)

시행규칙이 정한 부득이한 사유에는 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우, 당뇨병 환자가 의사의 요양비처방전에 따라 혈당검사·인슐린주사용 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 공단에 등록한 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우 등이 있다('24 기출). 만성신부전증 환자의 복막투석 재료, 가정 산소치료, 자가도뇨 재료, 수면무호흡증 환자의 양압기 대여 등도 같은 방식이다. 모두 집에서 계속 써야 해서 병원 밖에서 구입하는 물품이라는 공통점이 있다.

그래서 요양비는 영수증만 내면 무엇이든 돌려주는 제도가 아니다. 대상 질환, 의사의 요양비처방전, 공단에 등록된 판매업소 같은 요건을 갖추어야 한다.

부가급여는 법이 열거한 추가 급여다
공단은 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다('22·'25 기출). 진료 자체가 아니라 진료와 관련된 부담을 덜어 주는 급여다. 상병수당은 아파서 일하지 못하는 동안의 소득 손실을 보전하는 급여이고, 장제비는 장례 비용을 돕는 급여다.

부가급여는 ‘실시할 수 있다’로 규정되어 있다. 법이 종류를 열거해 두고 구체적인 지급 대상과 금액은 대통령령 등 시행 기준으로 정하므로, 종류를 고르는 문제에서는 임신·출산 진료비·장제비·상병수당을 기준으로 판단한다.

낸 돈이 정말 비급여였는지 확인할 수 있다
환자는 병원에서 비급여라며 받은 비용이 실제로 비급여가 맞는지 알기 어렵다. 그래서 법은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 비급여대상인지를 심평원에 확인 요청할 수 있게 한다('24·'25 기출). 진료비가 기준에 맞는지 심사하는 전문기관이 심평원이기 때문이다.

1. 가입자·피부양자가 심평원에 비급여 여부 확인을 요청한다.
2. 심평원은 결과를 요청한 사람에게 알린다. 급여 대상 비용으로 확인되면 공단과 해당 요양기관에도 알린다.
3. 요양기관은 더 많이 받은 금액(과다본인부담금)을 지체 없이 요청한 사람에게 돌려준다.
4. 요양기관이 돌려주지 않으면 공단이 그 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 공제하여 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

확인은 심사 기관인 심평원이, 돈을 대신 돌려주는 조치는 지급 기관인 공단이 맡는다. 요양기관이 이 확인 결과에 이의신청하려면 통보받은 날부터 30일 이내에 한다.