과다본인부담금을 통보받은 요양기관이 환자에게 지급하지 않겠다고 알렸을 때 「국민건강보험법」상 이후의 처리는?
1심사평가원이 자체 재원으로 환자에게 먼저 지급한다
2보건복지부장관이 업무정지를 명한 뒤 지급한다
3환자의 다음 해 건강보험료에서 금액을 깎아 준다
4환자가 요양기관에 소송을 내야 돌려받을 수 있다
5공단이 그 요양기관의 급여비용에서 공제해 지급한다✓ 정답
해설
요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 않겠다고 하거나 지급 여부를 알리지 않으면 심사평가원은 그 사실을 공단에 알린다. 공단은 지체 없이 그 요양기관에 줄 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급하고 결과를 요양기관에 알린다. 환자가 따로 소송할 필요가 없다.
이 문항은 요양기관이 과다본인부담금을 돌려주지 않을 때 환자가 어떻게 돈을 돌려받는지를 묻습니다. 「국민건강보험법」은 요양급여 대상 여부 확인 결과 급여 대상으로 확인되면 통보받은 요양기관이 과다본인부담금을 지체 없이 요청인에게 지급하도록 하면서, 요양기관이 지급하지 않으면 공단이 그 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 요청인에게 지급할 수 있다고 정합니다. 시행규칙은 이 흐름을 더 구체적으로 정합니다. 요양기관은 지급 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 하고, 지급하지 않겠다고 하거나 통보하지 않으면 심사평가원이 그 사실을 공단에 알리며, 통보받은 공단은 지체 없이 공제해 요청인에게 지급하고 그 결과를 관련 요양기관에 알립니다.
이 구조의 핵심은 기관별 역할 분담입니다. 심사평가원은 비용이 급여 대상인지 확인하고 결과와 미지급 사실을 알리는 기관입니다. 공단은 요양기관에 요양급여비용을 지급하는 보험자이므로, 그 지급액에서 공제하는 방식으로 환자에게 돈을 돌려줄 수 있습니다. 요양기관은 1차 지급 의무자입니다. 이처럼 공단이 원래 줄 돈에서 떼어 환자에게 주기 때문에, 환자는 요양기관을 상대로 따로 소송을 하지 않아도 됩니다.
오답들은 기관의 역할을 바꾸어 놓은 것입니다. 심사평가원은 지급 기관이 아니므로 자체 재원으로 먼저 지급하지 않습니다. 보험료에서 깎아 주는 방식은 이 절차에 없습니다. 참고로 요양기관이 가입자에게서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우에는 공단이 요양기관에서 징수해 지급하면서 내야 할 보험료등과 상계할 수 있다는 별도 규정이 있는데, 이 확인 절차의 공제 지급과는 다른 조문이니 섞지 않도록 하셔야 합니다.
현장에서 환급 통보를 받고도 처리하지 않으면 결국 공단이 급여비용에서 공제하게 되어 기관의 정산이 복잡해집니다. 확인 요청 절차의 단계와 각 기관의 역할을 알고 있으면 환자 문의에도 정확하게 안내하실 수 있습니다. 순서를 다시 한 줄로 정리하면, 환자가 심사평가원에 확인을 요청하고, 심사평가원이 결과를 환자·공단·요양기관에 알리며, 요양기관이 지급 여부를 심사평가원에 알리고, 미지급이면 심사평가원이 공단에 알린 뒤 공단이 급여비용에서 공제해 환자에게 지급합니다. 각 단계의 주어가 누구인지가 핵심이므로 주어를 중심으로 외워 두시기 바랍니다.