심사평가원이 환자가 낸 비용을 요양급여 대상으로 확인해 알렸을 때 「국민건강보험법」상 해당 요양기관의 의무는?
1공단에 과다본인부담금 환급을 대신 청구한다
2환자에게 이의신청 절차를 먼저 안내한다
3다음 진료비에서 과다본인부담금을 차감한다
4심사평가원에 요양급여비용을 다시 청구한다
5과다본인부담금을 지체 없이 환자에게 지급한다✓ 정답
해설
확인 요청한 비용이 요양급여 대상으로 확인되면 심사평가원은 요청인에게 결과를 알리고 공단과 관련 요양기관에도 알린다. 통보받은 요양기관은 더 받은 금액, 곧 과다본인부담금을 지체 없이 요청인에게 지급해야 한다. 공단이 공제해 지급하는 것은 요양기관이 지급하지 않을 때의 일이다.
이 문항은 요양급여 대상 여부 확인 결과, 환자가 낸 비용이 원래 급여 대상이었던 것으로 밝혀졌을 때 요양기관이 무엇을 해야 하는지를 묻습니다. 「국민건강보험법」은 가입자나 피부양자가 본인일부부담금 외에 낸 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 심사평가원에 확인을 요청할 수 있게 하고, 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알리며, 급여 대상으로 확인되면 공단과 관련 요양기관에도 알리도록 합니다. 통보를 받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 받은 금액, 곧 과다본인부담금을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다.
이후 절차는 시행규칙이 단계별로 정합니다. 통보받은 요양기관은 과다본인부담금을 요청인에게 지급할지 여부를 지체 없이 심사평가원에 알려야 합니다. 요양기관이 지급하지 않겠다고 하거나 아무 통보를 하지 않으면 심사평가원은 그 사실을 공단에 알리고, 공단은 그 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제해 요청인에게 지급합니다. 즉 1차 지급 의무자는 돈을 더 받은 요양기관이고, 공단의 공제 지급은 요양기관이 의무를 이행하지 않을 때 쓰는 보충 수단입니다.
대비되는 개념으로 이의신청을 구별해 두셔야 합니다. 요양기관이 심사평가원의 확인 결과에 이의가 있으면 통보받은 날부터 30일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다. 그러나 이것은 요양기관 쪽의 불복 수단이며, 환자에게 이의신청을 안내하며 지급을 미루라는 뜻이 아닙니다. 다음 진료비에서 차감하는 방식도 법이 정한 환급 방식이 아닙니다.
현장에서는 비급여로 받은 검사나 재료가 실제로는 급여 기준에 해당해 환급 통보가 오는 일이 있습니다. 이때 원무 담당과 함께 환자에게 언제 어떻게 돌려줄지를 지체 없이 처리하고 심사평가원에 지급 여부를 알려야 공단 공제로 넘어가는 일을 막을 수 있습니다. 확인을 요청받는 기관이 심사평가원이라는 점에 더해, 그다음 단계인 결과 통보 대상과 환급 의무자까지 이어서 정리해 두시면 좋습니다. 결과는 요청한 사람에게 알리고, 급여 대상이면 공단과 관련 요양기관에도 알리며, 돈을 더 받은 요양기관이 먼저 돌려준다는 순서입니다. 이 순서를 한 번에 떠올릴 수 있으면 절차 전체가 정리됩니다.