진료심사평가위원회는 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 두며, 상근·비상근 심사위원으로 구성하고 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. 보건복지부장관 소속의 건강보험정책심의위원회, 공단의 재정운영위원회, 보건복지부의 건강보험분쟁조정위원회와 소속·기능을 구별해야 한다.
이 문항은 건강보험과 관련된 여러 위원회가 어디에 소속되어 무엇을 하는지 구별할 수 있는지를 묻습니다. 「국민건강보험법」은 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회를 두도록 정하고 있습니다. 건강보험심사평가원(Health Insurance Review and Assessment Service)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 설립된 기관이므로, 진료 내용을 전문적으로 검토할 심사위원 조직이 그 안에 있는 것입니다. 따라서 설치 목적과 설치 장소를 모두 맞게 말한 것은 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위해 심사평가원에 둔다는 설명입니다.
진료심사평가위원회의 구성도 정리해 두시면 좋습니다. 위원회는 위원장을 포함한 상근 심사위원과 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있습니다. 상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 임명하고, 비상근 심사위원은 원장이 위촉하며, 위원장도 심사평가원의 원장이 임명합니다. 위원회의 인사권이 공단이나 보건복지부가 아니라 심사평가원 원장에게 있다는 점이 소속을 확인하는 단서가 됩니다.
대비되는 위원회는 세 가지입니다. 첫째, 건강보험정책심의위원회는 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료율 등 건강보험정책에 관한 사항을 심의·의결하기 위해 보건복지부장관 소속으로 둡니다. 둘째, 재정운영위원회는 요양급여비용의 계약과 결손처분 등 보험재정에 관련된 사항을 심의·의결하기 위해 국민건강보험공단에 둡니다. 셋째, 건강보험분쟁조정위원회는 공단이나 심사평가원의 이의신청 결정에 불복한 사람의 심판청구를 심리·의결하기 위해 보건복지부에 둡니다. 이름에 모두 위원회가 붙어 있어 섞기 쉬우므로 심사는 심사평가원, 재정은 공단, 정책은 보건복지부장관, 분쟁은 보건복지부로 묶어 기억하시면 됩니다.
실무와 연결하면, 요양기관이 요양급여비용을 청구하려면 심사평가원에 심사청구를 하고, 심사평가원이 심사한 내용을 통보받은 공단이 요양기관에 비용을 지급합니다. 심사 결과에 이의가 있는 요양기관은 심사평가원에 이의신청을 하고, 그 결정에도 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다. 병원에서 진료비 조정 통보를 받았을 때 어느 기관에 어떤 절차를 밟는지 알아 두면 업무에 도움이 됩니다.