과목별 모의고사 | 보건의약관계법규 9회

「국민건강보험법」상 김 씨가 요양비를 받기 위해 받은 명세서로 해야 하는 일은?

1 보건소장에게 제출하여 요양비 지급 여부를 확인받는다
2 건강보험심사평가원에 제출하여 요양비 심사를 직접 청구한다
3 국민건강보험공단에 제출한다 ✓ 정답
4 서류 없이 말로 신고하고 준요양기관이 대신 받게 한다
5 진료일부터 정한 기한 안에 시·도지사에게 신고한다

해설

준요양기관은 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하고, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다. 심사평가원은 제출처가 아니며, 위임이 있어야만 준요양기관이 직접 청구할 수 있다.

같은 주제 다음 문제「의료법」상 국가시험에 합격한 졸업예정자가 면허를 받을 수 있는 경우는?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 과목별 모의고사 보건의약관계법규 [PDF 제공]9,900원

이 사례의 정답은 김 씨가 준요양기관에서 받은 요양비 명세서를 국민건강보험공단에 제출하는 것입니다. 국민건강보험법은 가입자가 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 준요양기관(non-covered facility)에서 요양을 받으면 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다고 정합니다. 이때 준요양기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하고, 요양을 받은 사람은 그 서류를 공단에 제출해야 합니다. 서류를 주고받는 방향이 법에 그대로 적혀 있으므로 누가 누구에게 무엇을 내는지를 방향까지 정확히 기억해야 합니다.
핵심 개념을 정리하겠습니다. 요양비(cash benefit for non-covered care)는 요양기관에서 현물로 받는 요양급여와 달리 가입자가 먼저 비용을 내고 나중에 공단에서 돌려받는 현금 급여의 성격을 가집니다. 따라서 서류를 공단에 내는 주체는 원칙적으로 가입자입니다. 다만 가입자의 위임이 있으면 준요양기관이 공단에 요양비 지급을 직접 청구할 수 있고, 이 경우 공단이 청구 내용의 적정성을 심사한 뒤 준요양기관에 지급할 수 있습니다. 이 사례에서는 위임이 없었으므로 이 예외가 적용되지 않습니다.
대비되는 내용도 확인하겠습니다. 건강보험심사평가원은 요양기관이 청구한 요양급여비용을 심사하는 기관이어서 요양비 서류의 제출처가 아닙니다. 보건소장이나 시·도지사는 요양비 지급 절차의 상대방이 아니며, 말로만 신고하거나 서류 없이 지급을 기대하는 방식도 법이 정한 절차가 아닙니다. 위임에 의한 직접 청구와 가입자의 서류 제출은 서로 다른 경로이므로 문제에서 위임 여부가 주어졌는지를 먼저 확인하면 헷갈리지 않습니다.
현장에서는 환자가 긴급 상황에서 요양기관이 아닌 곳을 이용했을 때 명세서와 영수증을 잃어버리지 않도록 안내하는 일이 중요합니다. 간호사나 원무 담당자는 환자에게 진료 내용이 적힌 서류가 요양비를 돌려받는 근거라는 점, 그리고 그 서류를 공단에 직접 제출해야 한다는 점을 설명해야 합니다. 서류가 없으면 요양비 지급 심사가 어려워지므로 진료를 받은 즉시 명세서나 영수증을 받아 두도록 알려 주는 것이 좋습니다.

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