신장 질환, 특히 신증후군(nephrotic syndrome)에서 혈장 알부민이 감소하면 부종이 생기는 이유를 이해하려면 모세혈관에서 체액이 이동하는 원리인
스탈링 힘(Starling's forces)을 먼저 떠올려야 합니다. 이 원리에 따르면 모세혈관 안과 바깥(간질) 사이의 체액 이동은 크게 두 가지 힘, 즉 혈관 안쪽으로 물을 끌어당기는
교질삼투압(colloid osmotic pressure)과 혈관 밖으로 물을 밀어내는
정수압(hydrostatic pressure)의 균형에 의해 결정됩니다
[1].
혈장 알부민은 혈액 내에서 교질삼투압을 유지하는 가장 중요한 단백질입니다. 알부민은 분자량이 크고 혈관벽을 거의 통과하지 못하기 때문에, 혈관 내에 머물면서 물을 혈관 안쪽으로 붙잡아 두는 역할을 합니다. 그런데 신증후군처럼 심한 단백뇨로 알부민이 소변으로 빠져나가면 혈장 알부민 농도가 감소하고, 이는 곧
혈장 교질삼투압의 감소로 이어져 모세혈관에서 간질로 체액이 빠져나가는 힘이 상대적으로 커집니다. 그 결과 간질액이 증가하여 부종이 나타납니다
[1][2].
이 기전은 초기에 제시된
언더필 가설(underfill hypothesis)의 핵심이기도 합니다. 이 가설에서는 저알부민혈증으로 인한 교질삼투압 저하가 일차적으로 체액을 간질로 이동시키고, 이로 인해 혈관 내 용적이 감소하면 신경호르몬 보상 기전이 활성화되어 나트륨과 수분 저류가 이차적으로 발생한다고 설명합니다
[2]. 다만 이후 연구들에서는 나트륨 저류가 혈관 내 용적 상태와 무관하게 일차적으로 발생할 수 있다는
일차성 나트륨 저류(primary sodium retention) 기전도 제시되었는데, 이는 신증후군에서 사구체 여과액 내 세린 프로테아제(serine protease)가 상피 나트륨 통로(epithelial sodium channel, ENaC)를 활성화하기 때문으로 설명됩니다
[1]. 그렇지만 부종 형성의 출발점이 되는 혈관 내에서 간질로의 체액 이동 자체는 저알부민혈증에 의한 교질삼투압 감소가 결정적인 역할을 합니다.
보기를 하나씩 살펴보면, 모세혈관 정수압의 상승(2번)은 심부전이나 정맥 울혈에서 부종을 일으키는 주된 기전입니다. 림프액 배출의 감소(3번)는 림프부종에서, 모세혈관 투과성의 증가(4번)는 염증이나 패혈증에서 주로 나타나는 기전입니다. 신장의 나트륨 재흡수 증가(5번)는 신증후군 부종의 발생과 유지에 중요한 역할을 하지만, 이는 저알부민혈증에 뒤따르는 이차적 현상이거나 별도의 일차적 기전으로 작용하는 것이지 혈장 알부민 감소가 부종을 일으키는 직접적인 이유는 아닙니다
[1][2].
| 구분 | 주된 기전 | 대표적 임상 상황 |
|---|
| 혈장 교질삼투압 감소 | 알부민 감소로 혈관 내 물을 붙잡는 힘 저하 | 신증후군, 간경화, 영양실조 |
| 모세혈관 정수압 상승 | 정맥압 상승으로 혈관 밖으로 미는 힘 증가 | 심부전, 정맥 울혈 |
| 림프액 배출 감소 | 간질액을 되돌리는 림프 순환 장애 | 림프부종, 림프절 절제 후 |
| 모세혈관 투과성 증가 | 내피 손상으로 단백질과 체액 누출 | 염증, 패혈증, 화상 |
| 나트륨 재흡수 증가 | 신장에서 나트륨과 수분 저류 | 신증후군, 심부전, 간경화 |
핵심! 혈장 알부민이 감소하면 혈관 내 교질삼투압이 낮아져 물을 혈관 안에 붙잡아 두는 힘이 약해집니다. 이 때문에 물이 간질 쪽으로 이동하여 부종이 생깁니다.
혼동 주의! 신증후군에서 나트륨 저류가 부종을 악화시키는 것은 맞지만, ‘알부민 감소가 부종을 일으키는 주된 이유’를 묻는 질문에서는 교질삼투압 감소를 우선적으로 선택해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
The pathophysiology of edema formation in the nephrotic syndrome.일반논문Siddall EC, Radhakrishnan J (2012) · DOI: 10.1038/ki.2012.180
- [2]
Nephrotic Syndrome: From Pathophysiology to Novel Therapeutic Approaches.일반논문Frățilă VG, Lupușoru G, Sorohan BM, Obrișcă B, Mocanu V, Lupușoru M (2024) · DOI: 10.3390/biomedicines12030569