분만 후 산모의 사정 결과이다. 자궁이완이 반복되는 원인으로 가장 옳은 것은?

분만 후 방광이 차면 자궁을 위쪽과 한쪽(주로 오른쪽)으로 밀어내 자궁근이 충분히 수축하지 못하므로, 마사지로 잠시 단단해져도 다시 물렁해지며 출혈이 는다. 배뇨를 돕고 어려우면 도뇨로 방광을 비우면 수축이 회복된다. 태반은 완전히 만출되었고 유도제도 쓰지 않았으며 오로에 응혈이 섞여 있다. 편위된 자궁을 두고 마사지만 반복하는 것이 함정이다.

분만 후 자궁이완(uterine atony)이 반복되는 상황에서 원인을 감별하는 문제입니다. 자궁이완은 산후출혈(postpartum hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인이며, 분만 후 자궁근이 충분히 수축하지 못해 혈관이 압박되지 않고 출혈이 지속되는 상태를 말합니다 ^[1].

자궁이완의 기전과 4T

산후출혈의 원인은 흔히 4T로 분류합니다. Tone(자궁긴장도 저하, 즉 자궁이완), Trauma(산도 열상), Tissue(잔류 태반 조직), Thrombin(응고장애)입니다 ^[1]. 이 문제에서 자궁이완이 "반복"된다는 표현이 중요한 단서입니다. 일시적인 자궁이완이 아니라, 자궁저부 마사지나 자궁수축제 투여 후에도 다시 이완되는 상황은 자궁 자체의 수축력 문제라기보다 자궁이 수축할 수 있는 해부학적·기계적 여건을 방해하는 외부 요인을 먼저 의심해야 합니다.

팽만된 방광이 자궁 수축을 방해하는 기전

분만 후 방광이 소변으로 가득 차 팽만되면, 방광이 자궁을 위쪽으로 밀어 올리고 자궁저부의 위치를 상승시킵니다. 이로 인해 자궁근이 제대로 수축할 공간적 여유가 줄어들고, 자궁체부가 충분히 수축하여 혈관을 압박하는 것이 물리적으로 방해받습니다. 팽만된 방광은 자궁의 정상적인 수축과 복귀(involution)를 기계적으로 차단하여 자궁이완을 반복적으로 유발합니다. 임상에서는 산후 자궁저부 높이가 배꼽 위로 올라가 있거나 한쪽으로 치우쳐 촉진될 때, 그리고 방광 팽만이 동반된 자궁이완이 의심될 때 먼저 배뇨를 유도하거나 도뇨관을 삽입하여 방광을 비운 뒤 자궁 수축 상태를 재평가합니다.

오답 감별

보기	감별 포인트
1. 응고인자 소모	응고장애(Thrombin)는 산후출혈의 원인이 될 수 있으나, 이는 대개 대량 출혈 이후 소모성 응고병증이나 기존 응고질환에서 나타납니다. 자궁이완이 "반복"되는 일차적 원인으로 보기는 어렵습니다 [1].
2. 잔류 태반 조각	잔류 태반(Tissue)은 태반 박리 부위의 국소적 출혈을 유발하지만, 자궁근 전체의 수축력을 직접적으로 반복 억제한다고 단정하기는 어렵습니다. 잔류 태반이 자궁 수축을 방해할 수는 있으나, 이 문제의 핵심 단서인 "반복되는 자궁이완"을 설명하기에는 방광 팽만보다 우선순위가 낮습니다.
3. 산도 열상	산도 열상(Trauma)은 자궁이완과 무관하게 열상 부위 자체에서 출혈이 발생하는 경우입니다. 자궁 수축 상태와는 별개의 기전이므로 자궁이완의 원인으로 옳지 않습니다.
5. 장시간 옥시토신 투여	옥시토신 수용체 탈감작(down-regulation)으로 자궁수축제에 대한 반응이 저하될 수 있다는 개념은 있으나, 제시된 근거 자료에서는 이를 뒷받침할 만한 내용이 확인되지 않습니다. 근거 자료의 범위를 벗어난 추론입니다.

핵심! 산후 자궁저부가 단단하게 수축되지 않고 반복적으로 말랑말랑하게 촉진된다면, 자궁수축제를 추가하기 전에 방광 팽만 여부를 먼저 확인하는 것이 임상적으로 우선되는 중재입니다. 방광을 비운 뒤에도 자궁이완이 지속된다면 그때 자궁수축제, 자궁 마사지, 잔류 태반 확인, 출혈량 평가 등 다음 단계로 진행합니다 ^[1].