복강경 담낭절제술 다음 날 환자가 오른쪽 어깨 통증을 호소한다. 이 통증의 원인으로 옳은 것은?

복강경 수술은 복강을 이산화탄소로 부풀려 시행하는데, 남은 가스가 횡격막을 자극하면 횡격신경을 따라 어깨로 연관통이 나타난다. 조기 보행과 체위 변경으로 가스 흡수를 돕는다. 잔류 결석은 우상복부 산통과 황달, 상완신경총 압박은 팔의 저림·근력 저하로 나타난다. 수술 부위와 먼 어깨 통증도 복강 내 원인일 수 있다는 점이 함정이다.

복강경 담낭절제술 후 발생하는 오른쪽 어깨 통증은 수술 부위인 오른쪽 상복부와 떨어진 위치에 나타나는 연관통(referred pain)의 전형적인 예입니다. 이 통증은 어깨 끝부분에서 주로 느껴지기 때문에 어깨 끝 통증(shoulder tip pain)이라고 부르며, 복강경 수술을 받은 환자에서 흔히 관찰되는 합병증입니다.

수술 중 복강 내 시야 확보와 작업 공간 마련을 위해 이산화탄소(CO2) 가스를 주입하여 기복(pneumoperitoneum)을 형성합니다. 수술이 끝난 뒤에도 일부 이산화탄소는 복강 안에 잔류하게 되는데, 이 잔류 가스가 횡격막 아래에 고이면서 횡격막을 화학적·물리적으로 자극합니다. 횡격막을 지배하는 가로막신경(phrenic nerve)은 척수 분절 C3~C5에서 기원하는데, 이 신경의 감각 분포가 어깨 부위 피부의 감각 신경과 같은 척수 분절을 공유합니다. 따라서 횡격막이 자극을 받으면 뇌는 그 자극의 실제 위치를 횡격막이 아닌 어깨에서 온 것으로 잘못 인식하게 되어 어깨 통증이 발생합니다. 복강경 담낭절제술 후 어깨 통증의 주된 기전은 잔류 이산화탄소에 의한 횡격막 자극과 가로막신경을 통한 연관통입니다.

근거 자료 ^[3]의 무작위 대조군 연구에서는 수술 후 어깨 끝 통증이 복강경 담낭절제술의 확립된 부작용이며, 주로 수술 중 주입된 잔류 이산화탄소의 횡격막 자극에 기인한다고 명시하고 있습니다. 체계적 문헌고찰인 근거 자료 ^[2]에서도 복강경 담낭절제술 후 많은 환자가 수술 후 경과 중 어깨로의 연관통을 호소한다고 보고하고 있습니다.

핵심! 오른쪽 어깨 통증은 수술 부위의 직접적인 문제가 아니라 횡격막에서 비롯된 연관통입니다. 따라서 수술 부위 통증과는 별개의 양상으로 나타나며, 진통제 단독 투여보다는 잔류 이산화탄소를 줄이는 중재가 효과적입니다.

잔류 이산화탄소가 통증의 원인이라는 사실은 이를 제거하거나 줄이는 중재법의 효과를 통해 더욱 분명해집니다. 근거 자료 ^[1]에서는 복강경 담낭절제술 후 잔류 이산화탄소를 흡인한 군이 아무런 처치를 하지 않은 군보다 어깨 통증이 감소했음을 보고했습니다. 근거 자료 ^[4]의 무작위 대조군 연구에서는 폐 모집 술기(pulmonary recruitment maneuver)를 시행한 군에서 복강경 수술 후 어깨 통증이 유의하게 감소했는데, 이는 양압 환기를 통해 복강 내 잔류 가스를 골반 쪽으로 밀어내고 횡격막 아래의 이산화탄소를 제거하는 원리입니다. 근거 자료 ^[3]에서도 표준 압력(14 mmHg)보다 낮은 압력(10 mmHg)으로 기복을 형성한 군에서 어깨 끝 통증의 중증도를 비교 평가했는데, 이 역시 이산화탄소의 양과 압력이 통증 발생에 직접 관여함을 보여줍니다.

각 보기를 감별해 보면 다음과 같습니다.

보기	기전	판정
1. 투관침 삽입 부위의 국소 염증	투관침 부위의 염증은 복벽의 국소 통증을 유발하며, 어깨로의 연관통을 일으키지 않습니다.	오답
2. 잔류 이산화탄소의 횡격막 자극	횡격막 자극이 가로막신경(C3~C5)을 통해 어깨 부위로 연관통을 유발합니다.	정답
3. 관상동맥 허혈에 의한 연관통	심근 허혈 시 왼쪽 어깨나 왼팔로 연관통이 나타날 수 있으나, 수술 직후 오른쪽 어깨 통증의 원인으로는 적절하지 않습니다.	오답
4. 담관에 남은 결석의 이동	담관 결석은 우상복부 통증이나 황달 등을 유발하며, 어깨 연관통의 직접적인 원인이 아닙니다.	오답
5. 수술 체위로 인한 상완신경총 압박	상완신경총 압박은 팔의 감각 이상이나 운동 저하를 유발하며, 어깨 끝 통증과는 양상이 다릅니다.	오답

혼동 주의! 관상동맥 허혈에 의한 연관통은 주로 왼쪽 어깨와 왼팔 안쪽으로 방사되는 반면, 복강경 담낭절제술 후 어깨 통증은 수술 부위와 같은 쪽인 오른쪽 어깨에 주로 나타납니다. 담낭이 오른쪽에 위치하므로 횡격막 자극도 오른쪽에서 더 두드러지기 때문입니다.

간호 실무에서는 수술 후 어깨 통증을 호소하는 환자에게 단순히 진통제만 투여할 것이 아니라, 잔류 이산화탄소 배출을 촉진하는 간호를 병행해야 합니다. 조기 이상 보행, 심호흡과 기침 격려, 체위 변경, 필요 시 반좌위 유지 등이 도움이 될 수 있습니다. 또한 통증의 위치와 양상, 발생 시점, 수술 부위 통증과의 구분을 사정하여 기록하는 것이 중요합니다. 복강경 수술 후 어깨 통증은 대개 수술 후 24~48시간 내에 호전되지만, 잔류 가스가 흡수될 때까지 수일간 지속될 수 있으므로 환자에게 경과를 설명하고 불안을 줄여주는 간호가 필요합니다.