PR 간격이 일정하게 유지되다가 갑자기 QRS가 빠지는 양상은 방실결절(AV node)보다는 히스속(His bundle) 이하 전도계의 병변을 시사합니다. 문제에서 제시된 “PR 간격은 일정한데 가끔 P파 뒤에 QRS가 탈락”하는 소견은
2도 2형 방실차단(Mobitz type II AV block)의 전형적인 심전도 특징입니다.
2도 2형 방실차단은 P파가 차단되기 전과 후의 PR 간격이 변하지 않는 “all-or-none” 전도 양상을 보입니다. 즉, 전도가 될 때는 항상 같은 PR 간격으로 QRS까지 이어지고, 전도가 차단될 때는 예고 없이 QRS만 빠지는 것입니다
[1]. 이는 2도 1형 방실차단(Mobitz type I, Wenckebach)에서 QRS 탈락 전에 PR 간격이 점진적으로 길어지는 것과 명확히 구별됩니다.
혼동 주의! 2도 1형은 PR 간격이 점점 길어지다가 QRS가 빠지는 “점진적 연장 후 탈락” 패턴이고, 2도 2형은 PR 간격이 일정하게 유지되다가 “갑자기” QRS가 빠지는 패턴입니다. 문제에서 “PR 간격은 일정한데 가끔 QRS가 갑자기 빠진다”고 한 표현은 2도 2형을 가리키는 핵심 단서입니다.
2도 2형 방실차단이 중요한 이유는 차단 부위가 대개 방실결절이 아니라
히스속-푸르키녜 섬유(His-Purkinje system)에 있기 때문입니다
[2]. 방실결절은 자율신경의 영향을 받아 전도 속도가 변할 수 있지만, 히스속 이하는 전도가 “된다/안 된다”로만 나타나므로 PR 간격의 점진적 변화 없이 갑자기 차단이 발생합니다. 이 부위의 차단은 완전 방실차단(3도 방실차단)으로 진행할 위험이 높고, 심박출량이 급격히 떨어지면서 실신이나 어지러움을 유발할 수 있습니다
[2].
환자가 어지러움을 호소하는 것은 차단으로 인해 심실 수축이 갑자기 빠지면서 뇌관류가 일시적으로 감소했기 때문으로 해석할 수 있습니다. Mobitz는 100년 전 처음 이 리듬을 기술하면서
스톡스-아담스 발작(Stokes-Adams attacks)과의 연관성을 언급했고, QRS 폭이 넓은 경우가 많다고 하였습니다
[2]. QRS가 넓다는 것은 차단 부위가 히스속 아래, 즉 양쪽 각(bundle branch)에 걸쳐 있음을 시사하므로 더욱 불안정한 리듬으로 판단해야 합니다.
2도 2형 방실차단은 완전 방실차단으로 진행할 가능성이 높고 혈역학적 불안정을 초래할 수 있으므로, 약물 관찰보다는 즉시 경피 박동조율(transcutaneous pacing)을 준비하는 것이 우선입니다. 급성 심근경색, 전도계 퇴행성 질환, 약물 독성, 고칼륨혈증 등이 원인이 될 수 있으며
[3], 원인을 교정하는 동시에 심박수를 확보하기 위한 임시 박동조율이 필요합니다. 이후 필요 시 영구 심박동기 삽입을 고려하게 됩니다.
핵심! PR 간격이 일정한 2도 방실차단은 2도 2형이며, 차단 부위가 히스속 이하일 가능성이 높아 완전 방실차단으로의 진행 위험이 큽니다. 따라서 “경과 관찰”이나 “다음 심전도에서 확인”하는 접근은 부적절하고, 즉각적인 박동조율 준비가 필요합니다.
보기 1의 2도 1형은 PR 간격이 점진적으로 연장되는 Wenckebach 현상이 있어야 하고, 보기 2의 1도 방실차단은 QRS 탈락 없이 PR 간격만
200 ms 이상으로 길어진 상태입니다. 보기 3의 심방세동은 P파가 없고 불규칙한 RR 간격을 보이므로 P파가 분명히 존재하는 이 사례와 맞지 않습니다. 보기 5의 동성 부정맥은 호흡에 따라 RR 간격이 주기적으로 변하지만 P파 뒤 QRS가 탈락하지는 않습니다.
수면 중 2도 2형 방실차단이 관찰되었다는 일부 보고도 있으나, 명확한 정의와 심전도 근거가 부족하여 그 존재 자체에 의문이 제기되고 있습니다
[4]. 따라서 수면이나 미주신경 항진과 같은 양성 원인으로 가볍게 해석하기보다는, 구조적 전도계 질환을 염두에 두고 적극적으로 대처하는 것이 안전합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Mobitz type II second-degree atrioventricular block: a commonly overdiagnosed and misinterpreted arrhythmia.일반논문Barold SS, Herweg B. (2024) · DOI: 10.3389/fcvm.2024.1450705
- [2]
Centennial of the original description of Mobitz type II second-degree atrioventricular block.일반논문Barold SS, Herweg B. (2024) · DOI: 10.1111/jce.16199
- [3]
Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II.일반논문Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS (1993) · DOI: 10.1016/0736-4679(93)90009-v
- [4]
Mobitz type II second-degree atrioventricular block during sleep: true or false?일반논문Barold SS. (2023) · DOI: 10.1007/s00399-023-00959-y