출혈성 쇼크 환자가 보상 단계에서 진행 단계로 넘어갔음을 보여 주는 변화로 옳은 것은?

보상 단계에서는 교감신경과 호르몬 반응으로 빈맥, 말초 혈관 수축, 불안이 있어도 혈압과 장기 관류가 유지된다. 진행 단계로 넘어가면 보상이 한계에 이르러 혈압이 떨어지고, 장기 관류가 줄어 소변이 감소하며, 무산소 대사로 젖산이 올라 대사성 산증이 생긴다. 보상 실패의 지표를 고르는 문항이다.

출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)는 혈액 소실량에 따라 몸이 보상(compensation)을 시도하다가 결국 보상에 실패하는 연속적인 과정으로 진행됩니다. 보기 2, 3, 4는 모두 보상 단계의 특징을 설명하고 있습니다. 보상 단계에서는 교감신경계가 활성화되어 말초 혈관을 수축시키고 심박수를 올림으로써 혈압을 정상 범위로 유지하려 합니다. 이 시기에는 혈압이 정상이거나 오히려 약간 상승할 수 있고, 의식도 대체로 유지됩니다. 피부가 서늘해지는 것은 말초 혈관 수축 때문이며, 소변량은 아직 정상일 수 있습니다.

하지만 혈액 소실이 계속되어 보상 기전이 한계에 도달하면 진행 단계(progressive stage)로 접어듭니다. 이때는 교감신경 보상만으로는 심박출량을 유지할 수 없어 혈압이 떨어지기 시작합니다. 신장으로 가는 혈류가 줄면서 소변량이 감소하고, 조직으로의 산소 공급 부족으로 혐기성 대사가 일어나 젖산(lactate)이 상승합니다. 혈압 저하, 소변량 감소, 젖산 상승은 보상 단계를 지나 진행 단계로 이행했음을 보여주는 대표적인 지표입니다.

^[1] 연구에서도 전통적인 활력징후만으로는 보상 단계의 저혈량(hypovolemia)을 조기에 발견하기 어렵다고 지적합니다. 보상 단계에서는 혈압이 유지되기 때문에 혈압만으로 쇼크를 조기에 판단하기 어렵다는 뜻입니다. 따라서 핵심! 혈압이 정상이라고 해서 쇼크가 아니라고 판단하면 안 됩니다. 혈압이 떨어지기 시작했다면 이미 보상이 실패하고 진행 단계로 넘어간 신호로 해석해야 합니다.

구분	보상 단계	진행 단계
혈압	정상 또는 약간 상승	저하
맥박	빨라짐(경도)	더욱 빨라지고 약해짐
소변량	정상 또는 경도 감소	감소(핍뇨)
젖산	정상 또는 경도 상승	상승
의식	불안, 초조	기면, 혼돈, 의식 저하
피부	서늘하고 축축함	차갑고 창백, 모세혈관 재충혈 지연

혼동 주의! 피부가 서늘한 것은 보상 단계에서도 나타날 수 있는 소견입니다. 말초 혈관 수축은 교감신경 보상의 초기 반응이기 때문입니다. 따라서 피부 온도만으로 단계를 판단하지 말고, 혈압과 소변량, 젖산 수치를 함께 확인해야 합니다. 쇼크의 단계를 평가할 때는 단일 지표보다 혈역학적 지표와 조직 관류 지표를 함께 해석하는 것이 중요합니다.