빠른 심실 반응의 심방세동(심박 170회/분) 환자가 흉통, 혼돈, 혈압 78/40 mmHg를 보인다. 맥박은 촉지된다. 가장 우선할 치료는?

맥박이 있지만 저혈압, 흉통, 의식 변화가 동반된 불안정 빈맥은 즉시 동기화 심율동전환이 우선이며, 가능하면 진정 후 시행한다. 비동기 제세동은 맥박 없는 심실세동에 쓰고 동기화 없이 주면 심실세동을 유발할 수 있다. digoxin은 작용이 느리고, 항응고는 안정된 뒤 고려한다. 안정성 판단이 핵심이다.

빠른 심실 반응을 동반한 심방세동(atrial fibrillation with rapid ventricular response, AF with RVR)에서 심박수가 분당 170회까지 상승하면 심실의 이완기 충만 시간이 급격히 줄어들어 심박출량이 감소합니다. 이 환자는 흉통과 혼돈, 수축기 혈압 78/40 mmHg의 저혈압을 보이므로, 빈맥으로 인한 혈역학적 불안정 상태로 판단할 수 있습니다. 다만 맥박이 촉지된다는 점이 중요한 단서입니다.

맥박이 촉지되는 불안정한 빈맥은 즉각적인 직류 심율동전환(direct current cardioversion)의 적응증입니다. 심방세동에서 심실 반응이 빠르게 진행하면 관상동맥 관류가 감소하여 흉통이 발생하고, 뇌관류 저하로 혼돈이 나타날 수 있습니다. 혈압 저하까지 동반된 경우 약물로 심박수를 서서히 조절할 시간적 여유가 없으므로 리듬 자체를 전환하여 심실 수축을 정상화하는 것이 우선입니다.

혼동 주의! 제세동(defibrillation)과 심율동전환(cardioversion)은 다릅니다. 비동기 제세동은 심실세동이나 무맥성 심실빈맥처럼 QRS군을 식별할 수 없거나 맥박이 없는 경우에 사용합니다. 이 환자는 맥박이 촉지되고 QRS군이 규칙적으로 확인되는 심방세동이므로, R파에 동기화하여 방전하는 동기화 심율동전환(synchronized cardioversion)이 필요합니다. 비동기 방전을 하면 R파가 아닌 시점, 특히 T파에 전류가 전달되어 심실세동을 유발할 위험이 있습니다.

동기화 심율동전환은 의식이 있는 환자에게 상당한 통증과 불안을 유발하므로, 시술 전 진정(sedation)이 필요합니다. 혈역학적으로 완전히 붕괴된 무맥성 상황이 아니므로 의식이 있는 환자에게 진정 없이 전기 충격을 가하는 것은 적절하지 않습니다. 진정 후 동기화 심율동전환을 시행하는 것이 이 환자에게 가장 우선적인 치료입니다.

경구 digoxin은 작용 발현까지 수 시간이 걸리고, warfarin은 항응고 목적으로 사용되지만 즉각적인 혈역학 회복에는 도움이 되지 않습니다. 급성기에는 정맥 투여 약물이 선호되며, 근거 자료에서도 응급실에서 AF with RVR 환자의 심박수 조절을 위해 정맥 내 diltiazem과 metoprolol을 비교한 연구들이 확인됩니다 ^[1][2]. 그러나 이 환자처럼 저혈압과 관류 저하 징후가 명확한 경우에는 약물로 심박수를 낮추는 전략보다 전기적 심율동전환이 우선입니다. 급성 비대상성 심부전이 동반된 AF with RVR 환자에서도 약물적 치료와 비약물적 치료의 효과와 안전성을 비교한 체계적 문헌고찰이 이루어졌는데, 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 조기에 리듬을 전환하는 접근이 필요함을 시사합니다 ^[3].

핵심! 빈맥 환자에서 혈역학적 불안정성을 평가할 때는 혈압 수치뿐 아니라 흉통, 의식 변화, 호흡곤란, 소변량 감소 같은 관류 저하 징후를 함께 확인해야 합니다. 맥박이 촉지되는 불안정한 빈맥은 동기화 심율동전환, 맥박이 없는 경우는 비동기 제세동이라는 원칙을 구분하여 기억해 두는 것이 중요합니다.