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문제

하벽 심근경색 환자가 혈압 84/52 mmHg, 경정맥 팽대를 보이는데 폐음은 깨끗하다. 우측 흉부유도에서 ST 상승이 확인되었다. 처방 확인 시 가장 먼저 보류를 요청할 약물은?

해설
우심실 경색은 우심실이 전부하에 크게 의존하므로 nitroglycerin처럼 정맥을 넓혀 전부하를 줄이는 약은 심한 저혈압을 일으킬 수 있어 보류한다. 오히려 수액으로 전부하를 채운다. aspirin은 모든 급성 심근경색에 쓰고, 산소는 저산소혈증이 있을 때 준다. 깨끗한 폐음과 경정맥 팽대가 단서다.
같은 주제 다음 문제두 쇼크 환자의 소견이다. A: 중심정맥압 16 mmHg, 양측 폐 수포음, 차가운 피부. B: 중심정맥압 2 mmHg, 폐음 깨끗, 차가운 피부. 판단과 초기 …이 문제가 수록된 문제집한국보훈복지의료공단 보훈병원 필기 대비! [2026년 9월 채용]12,900원 · 무료 체험 가능

심화 해설

하벽 심근경색과 우심실 침범의 혈역학적 특징
하벽 심근경색(inferior wall MI) 환자에서 혈압이 84/52 mmHg로 낮고 경정맥 팽대(jugular venous distension)가 보이는데 폐음이 깨끗하다면, 이는 단순한 좌심실 부전이 아니라 우심실 경색(right ventricular infarction, RVI)이 동반되었을 가능성을 강하게 시사합니다. 우심실 경색은 하벽 STEMI의 약 50%에서 동반되며, 허혈성 우심실 수축 기능 저하가 좌심실로 가는 전부하(preload) 전달을 감소시켜 저혈압과 깨끗한 폐음, 그리고 우심부전 소견이 함께 나타납니다 [2][3]. 우측 흉부유도에서 ST 상승이 확인된 것은 우심실 침범을 뒷받침하는 결정적 단서입니다.

Nitroglycerin이 위험한 이유
Nitroglycerin은 정맥 확장을 통해 전부하를 감소시키는 약물입니다. 우심실 경색이 있는 환자에서는 우심실의 수축 기능이 이미 저하되어 있어 좌심실로 혈액을 충분히 밀어 보내지 못하는 상태입니다. 이 상황에서 nitroglycerin이 전부하를 더 줄이면 우심실로 돌아오는 정맥 환류가 감소하고, 결과적으로 좌심실 박출량과 심박출량이 급격히 떨어져 저혈압이 악화될 수 있습니다 [1]. AHA와 ESC 가이드라인 모두 우심실 경색이 확인된 환자에게는 nitrate 투여를 권고하지 않습니다 [1].

구분좌심실 부전우심실 경색
혈압상승 또는 정상저혈압
경정맥 팽대있을 수 있음뚜렷함
폐음수포음(rale)깨끗함
치료 방향이뇨, 후부하 감소전부하 유지(수액 보충)


혼동 주의! 혈압이 낮은 심근경색 환자에게 폐음이 깨끗하다고 해서 무조건 수액을 빠르게 주는 것이 능사는 아닙니다. 다만 우심실 경색에서는 우심실이 좌심실로 혈액을 보내기 위해 충분한 전부하가 필요하므로, 생리식염수 볼루스는 오히려 혈압 유지에 도움이 될 수 있습니다. 반대로 nitroglycerin은 전부하를 줄여 심박출량을 더 떨어뜨리므로 핵심! 우심실 경색이 의심되는 저혈압 환자에서 가장 먼저 보류해야 할 약물은 설하 nitroglycerin입니다. Aspirin 저작은 항혈소판 효과로 재관류 치료의 기본이며, 산소 투여는 저산소혈증이 있을 때만 선택적으로 적용합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    Adverse events from nitrate administration during right ventricular myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis.메타분석/체계고찰Wilkinson-Stokes M, Betson J, Sawyer S (2023) · DOI: 10.1136/emermed-2021-212294
  • [2]
    Right Ventricular Myocardial Infarction-A Tale of Two Ventricles: JACC Focus Seminar 1/5.일반논문Goldstein JA, Lerakis S, Moreno PR (2024) · DOI: 10.1016/j.jacc.2023.09.839
  • [3]
    Right ventricular myocardial infarction: pathophysiology, diagnosis, and management.일반논문Kakouros N, Cokkinos DV (2010) · DOI: 10.1136/pgmj.2010.103887

임상 시나리오

우심실 경색 의심 시 니트로글리세린 보류하벽 STEMI + 저혈압 + 깨끗한 폐음의 함정

하벽 심근경색 환자에서 저혈압과 경정맥 팽대가 있으면서 폐음이 깨끗하면 우심실 경색을 의심해야 하며, 우측 흉부유도의 ST 상승이 결정적 단서입니다.

우심실 경색에서는 우심실 수축 기능 저하로 좌심실로 가는 혈액이 줄어드는데, 니트로글리세린은 정맥을 확장시켜 전부하를 더 감소시키므로 심박출량이 급격히 떨어질 수 있습니다.

주의

혈압이 낮고 폐음이 깨끗하다고 해서 무조건 수액을 빠르게 주는 것은 위험할 수 있습니다. 우심실 경색에서는 생리식염수 볼루스가 혈압 유지에 도움이 되지만, 니트로글리세린 투여는 저혈압을 악화시키므로 가장 먼저 보류해야 합니다.

핵심 개념

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