천식 발작으로 흡입 치료 중인 6세 아이의 상태 변화 중 가장 위험한 신호는?

천명음이 줄었는데 흉곽 움직임도 작아지고 졸려 한다면 기류가 거의 없고 이산화탄소가 쌓여 호흡부전이 임박했다는 신호로 가장 위험하다. 천명음과 기침, 끊어 말하기는 발작 중 흔히 보이며 치료 반응을 지켜본다. 손 떨림은 기관지확장제의 흔한 부작용이다. 좋아진 듯 보이는 착각을 가려야 한다.

천식 발작이 있는 소아에게서 천명음(wheezing)이 줄어들고 흉곽 움직임까지 감소하는 것은 호전이 아니라 기류 폐쇄의 악화를 의미할 수 있습니다. 기도가 심하게 좁아지면 공기 흐름 자체가 거의 없어져 오히려 청진상 소리가 작아지거나 들리지 않는 무흉(silent chest) 상태가 되기 때문입니다 ^[1]. 여기에 아이가 졸려 하는 모습은 호흡 근육의 피로와 이산화탄소 저류(hypercapnia)로 인한 의식 저하를 시사하므로, 천명음 감소와 의식 저하가 동시에 나타나면 임박한 호흡 부전을 알리는 가장 위험한 신호로 보아야 합니다.

급성 천식의 악화 속도는 환자마다 다르게 나타납니다. 한 연구에서는 증상 시작부터 기관내삽관까지 걸린 시간에 따라 세 가지 유형을 분류했는데, 3시간 이내에 급격히 나빠지는 급성 질식형 천식(sudden asphyxic asthma)은 점진적으로 호흡 부전이 진행하는 경우와 임상 양상이 뚜렷이 달랐습니다 ^[2]. 이처럼 빠르게 악화하는 환자에서는 청진 소리가 좋아지는 것처럼 보이는 순간에도 기도 폐쇄가 빠르게 진행할 수 있어 주의 깊은 감시가 필요합니다.

혼동 주의! 천명음이 크게 들리고 기침이 심한 것은 기류가 아직 유지되고 있다는 뜻으로, 불편해 보여도 기도가 완전히 막힌 상태는 아닙니다. 숨이 차서 문장을 끊어 말하는 것은 중등도 이상의 호흡곤란을 의미하지만, 말을 할 수 있는 것 자체가 어느 정도 환기가 되고 있다는 신호입니다. 흡입 치료 후 손 떨림은 속효성 베타2 항진제의 흔한 부작용으로 위험 신호가 아닙니다 .

소아 급성 천식의 1차 치료는 속효성 베타2 항진제와 전신 스테로이드이며, 여기에 에피네프린을 추가하는 전략은 아직 근거가 충분하지 않습니다 ^[4]. 치료에 반응하지 않고 의식이 떨어지거나 흉곽 움직임이 줄어들면 약물 증량만으로 지연하지 말고 즉시 기도 확보와 환기 보조를 준비해야 합니다. 무흉과 의식 저하는 호흡 정지 직전의 징후로, 산소포화도가 유지되는 것처럼 보여도 과신해서는 안 됩니다 ^[1].