lithium을 안정적으로 복용하던 환자에게 고혈압으로 이뇨제가, 관절통으로 ibuprofen이 추가되었다. 간호사가 가장 우려할 것은?

lithium은 신장으로 배설되는데, thiazide 이뇨제와 NSAIDs는 신장의 lithium 재흡수를 늘리거나 배설을 줄여 혈중 농도를 높여 독성을 일으킬 수 있다. 약이 추가되면 lithium 농도를 자주 확인하고 떨림, 설사, 혼돈 같은 증상을 관찰한다. 농도가 떨어지거나 흡수가 막히는 것은 방향이 반대다.

약물상호작용의 핵심 기전
Lithium은 치료 범위(therapeutic range)가 매우 좁은 약물입니다. 혈중 농도가 조금만 올라도 심각한 독성이 나타날 수 있어, 신장에서 lithium이 얼마나 잘 배설되는지가 안전성의 핵심입니다 ^[2]. Lithium은 체내에서 거의 전적으로 신장 배설로 제거되는데, 이 과정은 나트륨(sodium) 균형과 밀접하게 연동되어 있습니다 ^[2][3].

Thiazide계 이뇨제나 NSAID는 모두 신장의 나트륨·수분 조절 경로에 개입하여 lithium의 근위세뇨관 재흡수를 증가시킵니다. 이뇨제는 나트륨 고갈(sodium depletion)을 유발하고, NSAID는 신장 혈류를 감소시켜 사구체여과를 떨어뜨립니다. 두 경로 모두 결과적으로 lithium이 소변으로 빠져나가지 못하고 몸에 축적되게 만듭니다 ^[1][3].

보기별 감별

보기	판단	근거
1. ibuprofen이 lithium 흡수를 막아 효과가 준다	오답	NSAID는 lithium의 위장관 흡수를 막지 않습니다. 문제는 흡수가 아니라 배설 감소입니다 [1].
2. lithium 배설이 줄어 독성이 생긴다	정답	이뇨제와 NSAID 병용은 lithium의 신장 배설을 감소시켜 혈중 농도를 상승시키고, 입원이 필요한 lithium 독성의 위험을 높입니다 [1][2].
3. lithium 농도가 떨어져 조증이 재발한다	오답	농도가 떨어지는 것이 아니라 상승합니다. 조증 재발과 반대 방향입니다 [2].
4. 이뇨제로 체중이 늘어 순응도가 떨어진다	오답	이뇨제는 체중 증가보다 체액·나트륨 감소를 유발하며, 순응도보다 약물동태학적 독성이 우선 문제입니다 [3].

임상 적용 포인트
고령 환자에서 lithium을 복용 중인 경우, 이뇨제·ACE 억제제·NSAID를 추가하면 lithium 독성으로 인한 입원 위험이 뚜렷하게 증가합니다. 캐나다 온타리오주의 인구 기반 연구에서는 66세 이상 lithium 복용자 10,615명 중 413명(3.9%)이 lithium 독성으로 입원하였고, 이들 약물의 병용이 유의한 위험 요인으로 확인되었습니다 ^[1].

핵심! Lithium 복용 환자에게 이뇨제나 NSAID를 처방해야 하는 상황이라면, 약물 시작 전과 시작 후 수일 이내에 혈중 lithium 농도를 반드시 재측정하고, 떨림·구역·설사·운동실조 같은 독성 초기 징후를 적극적으로 사정해야 합니다. 특히 고령 환자는 나트륨 보존 기전이 저하되어 있어 나트륨 고갈에 더 취약하므로 독성 발생 위험이 더 큽니다 ^[3].

혼동 주의! Lithium의 흡수를 방해하는 약물과 배설을 방해하는 약물을 구분하세요. NSAID와 thiazide는 배설 감소로 lithium 농도를 올리는 약물이고, 위장관 흡수를 직접 막는 기전이 아닙니다 ^[1][2].