분만 중 태아 머리가 나온 뒤 회음부 쪽으로 다시 끌려 들어가고 어깨가 나오지 않는다. 간호사가 가장 먼저 도울 조치는?

머리가 나온 뒤 다시 끌려 들어가는 거북 징후는 어깨가 치골결합에 걸린 견갑난산으로, 도움을 요청하고 다리를 복부 쪽으로 강하게 굽히는 자세와 치골 위 압박으로 골반 각도를 바꿔 어깨를 뺀다. 자궁저부 압박과 세게 힘주기는 어깨를 더 끼게 한다. 회음절개는 조작 공간을 줄 수 있으나 뼈에 걸린 어깨를 풀지 못한다.

문제 상황 분석
분만 중 태아 머리가 나온 뒤 다시 회음부 쪽으로 끌려 들어가고 어깨가 나오지 않는 것은 어깨난산(shoulder dystocia)의 전형적인 징후입니다. 어깨난산은 태아 머리가 분만된 뒤 앞쪽 어깨가 치골결합(pubic symphysis) 뒤에 걸리거나 뒤쪽 어깨가 천골오목(sacral hollow)에 걸려 어깨가 골반을 빠져나오지 못하는 응급 상황입니다^[2][4]. 머리가 나왔다가 다시 들어가는 '거북징후(turtle sign)'는 어깨가 골반 입구에 강하게 밀착되어 있음을 의미하며, 이 상태에서 머리를 잡아당기면 상완신경총(brachial plexus) 손상이 발생할 수 있습니다^[2][3].

어깨난산이 진단되면 가장 먼저 시행하는 일차 처치는 맥로버츠 자세(McRoberts maneuver)로, 산모의 두 다리를 복부 쪽으로 강하게 굽혀 골반 입구를 넓히는 것입니다. 이 자세는 산모의 대퇴를 복부 쪽으로 최대한 굴곡시켜 천골(sacrum)의 각도를 변화시키고 요추 전만(lumbar lordosis)을 감소시킴으로써 골반의 전후 직경을 증가시키는 기전을 가집니다^[2]. 따라서 정답은 1번입니다.

조치	기전과 적절성	판정
두 다리를 복부 쪽으로 강하게 굽힌다	맥로버츠 자세로 골반 입구 전후 직경을 넓혀 어깨가 빠질 공간을 확보하는 일차 처치	적절
회음절개를 넓혀 공간을 확보한다	회음절개는 연부조직 공간을 넓히는 보조 처치로, 단독 일차 처치가 아님	부적절
산모에게 더 세게 힘을 주도록 격려한다	산모의 힘만으로 어깨가 나오지 않는 상태가 어깨난산의 진단 기준이며, 밀어내기만으로 해결되지 않음	부적절
자궁저부를 눌러 태아를 밀어낸다	자궁저부 압박은 어깨가 골반에 더 깊이 끼게 만들어 신경 손상과 자궁파열 위험을 높임	금기

혼동 주의! 맥로버츠 자세는 어깨난산의 일차 처치이지만, 머리를 잡아당기는 견인(traction)과 동시에 시행해서는 안 됩니다. 머리에 가해지는 견인은 상완신경총을 과도하게 늘려 신생아 상완신경총마비(neonatal brachial plexus palsy)를 유발할 수 있기 때문입니다^[2][3]. 맥로버츠 자세를 취한 뒤에도 어깨가 분만되지 않으면 치골상부압박(suprapubic pressure), 뒤쪽 어깨의 후방겨드랑이견인(posterior axillary traction) 등 다음 단계 처치로 넘어갑니다^[2].

핵심! 어깨난산은 대부분 예측할 수 없이 발생하므로 분만실 간호사는 항상 준비되어 있어야 합니다. 거대아(macrosomia), 이전 어깨난산 병력, 당뇨병 등이 위험요인이지만, 위험요인이 없는 산모에서도 발생할 수 있어 모든 분만에서 대처 순서를 숙지하고 있어야 합니다.^[3] 진단 즉시 도움을 요청하고, 산모에게 힘주기를 중단하도록 안내한 뒤 맥로버츠 자세를 취하는 것이 첫 단계입니다.