우울증으로 escitalopram을 시작한 지 3주 된 84세 여성이 갑자기 혼돈과 비틀거림을 보인다. 이뇨제도 복용 중이다. 가장 먼저 확인할 검사는?

노인에게 SSRI를 쓰면 항이뇨호르몬 분비 이상으로 저나트륨혈증이 생기기 쉽고, thiazide 이뇨제를 함께 쓰면 위험이 더 커진다. 새로 생긴 혼돈과 보행 불안정은 저나트륨혈증의 흔한 증상이라 혈청 나트륨을 먼저 확인한다. 갑상샘, vitamin D, 간 기능도 필요할 수 있지만 약물과 증상의 시간 관계가 가리키는 것은 나트륨이다.

84세 여성에서 escitalopram 시작 3주 만에 갑자기 혼돈(confusion)과 비틀거림(gait disturbance)이 나타났고, 이뇨제도 복용 중이라면 저나트륨혈증(hyponatremia)을 가장 먼저 의심해야 합니다. 혈청 나트륨은 135 mmol/L 미만으로 떨어졌을 때 진단하며, 노인에서는 이 수치가 급격히 낮아지지 않아도 신경학적 증상이 뚜렷하게 나타날 수 있습니다^[4]. 혼돈과 보행장애는 저나트륨혈증의 전형적인 신경 증상으로, 뇌세포 부종과 삼투압 불균형이 기전입니다.

이 환자에서 저나트륨혈증을 강력히 의심하는 이유는 두 가지 약물 요인입니다. 첫째, escitalopram은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)로 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)을 유발할 수 있습니다^[1]. SIADH에서는 항이뇨호르몬(ADH)이 부적절하게 분비되어 신장 집합관에서 수분 재흡수가 증가하고, 체액량은 정상이거나 약간 증가한 상태에서 나트륨이 희석됩니다. SSRI에 의한 SIADH는 투여 시작 후 수일에서 수주 내에 발생할 수 있어, escitalopram 시작 3주라는 시간 경과와 잘 맞아떨어집니다. 둘째, 이뇨제 특히 티아지드(thiazide) 계열은 나트륨 배설을 증가시키고 ADH 작용을 강화하여 저나트륨혈증을 일으킵니다. 두 약물이 함께 작용하면 저나트륨혈증 발생 위험이 더욱 커집니다.

노인은 만성 심장·간·신장 질환, 다약제 복용, 영양 불량 등 저나트륨혈증을 유발하는 내인성·외인성 요인이 많아 저나트륨혈증의 가장 흔한 고위험군입니다. 특히 80세 이상 초고령 환자에서는 저나트륨혈증이 낙상, 골다공증, 골절, 주의력 결핍, 사망률 증가와 연관됩니다^[2][3]. 이 환자의 비틀거림은 단순히 나이가 많아서 생긴 보행 문제가 아니라, 저나트륨혈증으로 인한 신경근육 기능 저하와 균형 장애일 가능성이 높습니다. 혼돈 역시 급성 저나트륨혈증에서 나타나는 대표적 신경 증상입니다.

검사 항목	이 환자에서 우선순위가 낮은 이유
혈중 vitamin D	만성 골대사·근력 저하와 관련되나 급성 혼돈과 비틀거림을 직접 설명하지 못함
간 기능	간성 뇌증 가능성은 있으나 약물력과 증상 조합상 저나트륨혈증이 더 시급하고 흔함
갑상샘 기능	갑상샘저하증도 저나트륨혈증을 유발할 수 있으나 escitalopram과 이뇨제라는 명확한 유발 요인이 우선임
혈청 나트륨	급성 혼돈·보행장애의 가장 흔하고 즉시 교정 가능한 전해질 이상을 확인하는 검사

핵심! 저나트륨혈증은 입원 환자와 외래 환자 모두에서 가장 흔한 전해질 이상이며, 노인에서 유병률이 특히 높습니다^[2][4]. 혼동 주의! 갑상샘기능저하증도 저나트륨혈증을 일으킬 수 있지만, 이 환자처럼 SSRI와 이뇨제를 복용 중인 노인에서 급성 신경 증상이 나타나면 약물 유발 저나트륨혈증을 먼저 배제하는 것이 임상적으로 안전합니다. 혈청 나트륨은 정맥혈 검사로 수 분 내에 확인할 수 있고, 저나트륨혈증이 확인되면 원인에 따라 수액 제한, 약물 조정, 고장성 식염수 등 즉각적인 치료가 가능합니다. 혼돈과 보행장애를 보이는 고령 환자에서 약물력에 SSRI나 이뇨제가 있다면 혈청 나트륨 측정을 가장 먼저 시행해야 합니다.